Приложение 1. Заявление на назначение пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления
города Радужный

В комиссию по назначению пенсии за
выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления города Радужный
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя)
_________________________________________________
_________________________________________________
(должность заявителя, последнее место работы)
_________________________________________________
_________________________________________________
(место жительства)
_________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС)
_________________________________________________
(телефон)

Заявление

В соответствии с __________________ решения Думы города Радужный

_______________________________________________________________________

                                    (указать часть и статью)

от _________ N ________ "О порядке назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Радужный", прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии _____________________________, назначенной ____________________________________

(вид страховой пенсии)                       (дата назначения страховой пенсии)

в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в _______________________________

(наименование органа пенсионного обеспечения)

Подтверждаю, что не являюсь получателем выплат, предусмотренных частью 3 статей 2.1., 2.2., 2.3. Порядка назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Радужный, утвержденного решением Думы города Радужный от ___________ N _______.

При возникновении фактов, являющихся основаниями для приостановления и прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь уведомить Комиссию по назначению пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Радужный в течение 7 календарных дней со дня их возникновения.

Я, ______________________________________________________________,

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные паспорта, когда и кем выдан)

представляю органу местного самоуправления города Радужный согласие на обработку и использование с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), номера телефонов), включая их получение от меня и/или от третьих лиц, с целью рассмотрения и принятия решения о назначении, выплате, перерасчете пенсии за выслугу лет, для осуществления действий в отношении персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнения (обновления, изменения), использование (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных с использованием как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие действует со дня его подписания постоянно. Мне известно мое право досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес органа местного самоуправления города Радужный. Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных орган местного самоуправления города Радужный вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    (наименование кредитного учреждения и реквизиты счета заявителя)

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копию трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации (для лиц, замещавших муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Радужный с которыми прекращены трудовые отношения);

3) копию военного билета;

4) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет;

5) заявление об иных периодах.

"____" ________________ 20__ г.

_______________________     _________________________

    (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)

Документы приняты

"____" ________________ 20__ г.

______________________________________________________________

(подпись, фамилия и должность специалиста, принявшего документы)

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20__ г.

_________________________________________________________________

(подпись, фамилия и должность специалиста, уполномоченного регистрировать заявление)