Приложение 10. Заявление на приостановление, возобновление, прекращение выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение 10
к порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления
города Радужный

В комиссию по назначению пенсии за
выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления города Радужный
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя)
_________________________________________________
_________________________________________________
(должность заявителя, последнее место работы)
_________________________________________________
_________________________________________________
(место жительства)
_________________________________________________
(телефон)

Заявление

В соответствии с решением Думы города Радужный от _________ N ________ "О порядке назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Радужный" прошу приостановить (прекратить, возобновить (нужное подчеркнуть)) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

(правовой акт о возобновлении (прекращении) государственной гражданской службы, муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении ежемесячной доплаты к пенсии)

К заявлению прилагается:

_________________________________________________________________

(копия распоряжения (приказа) о поступлении на государственную гражданскую службу, муниципальную службу, о прекращении государственной гражданской службы, муниципальной службы, справка о назначении доплаты к пенсии или иной материальной помощи)

"____" ________________ 20__ г.

_______________________     _________________________

    (подпись заявителя)              (расшифровка подписи)

Документы приняты

"____" ________________ 20__ г.

__________________________________________________________________

  (подпись, фамилия и должность специалиста, принявшего документы)

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20__ г