Приложение 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи _____________________________________________________________________________                 (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

Фото 3х4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи ----------------------------

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер - код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

------------------------------------------------------- Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта -------------------------- ------------------------------Должность (Фамилия, инициалы) -------------------------------- ----------------------Дата (число, месяц, год) Подпись Место печати (при наличии)

------------------------------------------------------- Наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта -------------------------- ------------------------------Должность (Фамилия, инициалы) -------------------------------- ----------------------Дата (число, месяц, год) Подпись Место печати (при наличии)

------------------------------------------------------------------------ Наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта ---------------------------------------------- ------------------------- Должность (Фамилия, инициалы) ------------------------------------------- --------------------- Дата (число, месяц, год) Подпись Место печати (при наличии)