Приложение 1. Заявление об участии в мероприятии муниципальной программы "Стимулирование жилищного строительства"

Приложение 1
к Порядку реализации мероприятий
по обеспечению жильем граждан,
переселяемых из жилых помещений,
не отвечающих требованиям в связи
с превышением предельно допустимой
концентрации фенола и (или) формальдегида

В администрацию города Югорска от____________________________________ ______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего(ей) и зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________ телефон:_______________________________ e-mail:_________________________________

Заявление
об участии в мероприятии муниципальной программы
"Стимулирование жилищного строительства"

Прошу признать меня _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

участником мероприятия муниципальной программы "Стимулирование жилищного строительства" следующим составом:

ФИО*(1)	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан)	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Основания проживания (договор с/н, право собственности)

Получателем иной меры поддержки в виде обеспечения жилым помещением за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации ранее: не получали / получали (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________________________________________________________________________________.

(если указанные меры социальной поддержки получали, то необходимо указать кто из вышеперечисленных граждан их получил и когда, указать адрес полученного жилого помещения)

Жилое помещение по адресу: _________________________________________

под арестом, запрещением или в залоге не состоит / состоит (ненужное зачеркнуть, заполняется собственниками).

С условиями участия в вышеуказанном мероприятии, в том числе обязательным освобождением и безвозмездной передачей его в собственность муниципального образования город Югорск, ознакомлен (а) (или ознакомлены), согласен (а) (или согласны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнить.

Указанная мной информация и предоставленные документы являются правдивыми и полными.

Обязуюсь незамедлительно уведомить об изменении указанных мной в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений.

Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении меры поддержки в виде социальной выплаты за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации или ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях участия в мероприятии даю (даём) администрации города Югорска согласие на обработку моих (наших) персональных данных.

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Югорска вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для осуществления государственной поддержки.

Администрация города Югорска имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до полного завершения исполнения обязательств, принятых мной (нами) в рамках мероприятия 2.1 "Стимулирование жилищного строительства" муниципальной программы города Югорска "Развитие жилищной сферы", утвержденной постановлением администрации города Югорска от 31.10.2018 N 3011. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо лично в администрации города Югорска.

К заявлению прилагаю (ем) следующие документы:

1._____________________________________________________________

            (указывается наименование документа и его реквизиты)

2. ______________________________________________________________

            (указывается наименование документа и его реквизиты)

3. ______________________________________________________________

            (указывается наименование документа и его реквизиты)

4. ______________________________________________________________

            (указывается наименование документа и его реквизиты)

5. _____________________________