Приложение 4. Заявка на внос, вынос материальных ценностей первоуральской городской Думы, Первоуральской городской территориальной избирательной комиссии в (из) здание Администрации городского округа Первоуральск

Приложение 4
к Регламенту
о пропускном и внутриобъектовом
режимах в здании Администрации
городского округа Первоуральск

                                                           Директору ПМКУ

                                        "Управление по содержанию органов

                                        местного самоуправления

                                        и муниципальных учреждений"

                                        _________________________________

                               ЗАЯВКА

  НА ВНОС, ВЫНОС МАТЕРИАЛЬНЫХ ЦЕННОСТЕЙ ПЕРВОУРАЛЬСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ,

 ПЕРВОУРАЛЬСКОЙ ГОРОДСКОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ В (ИЗ)

         ЗДАНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ПЕРВОУРАЛЬСК

_________________________________________________________________________

             (полное наименование органа (организации))

Просит разрешить ________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя и отчество)

внос (вынос), ввоз (вывоз) "____" _____________ 202_ г.

с въездом во внутренний двор здания Администрации городского округа

Первоуральск автотранспорта _____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (марка, серия, государственный номер)

принадлежащего _________________________________________________________,

                          (наименование органа (организации))

в связи с _______________________________________________________________

         (указать цель вноса (выноса), следующих материальных ценностей):

1. ______________________________________________________________________

       (наименование материальных ценностей, серийный номер изделия

              (если таковой имеется) или инвентарный номер)

2. и т.д.

Всего в заявку внесено _________ (________________________) наименований.

Руководитель

______________________________ /Ф.И.О./         М.П.

         (подпись)

"___" _____________ 202_ г.

Отметка сотрудника охраны:

"___" __________ 202_ г. в ____ час. ____ мин. внос (вынос), ввоз (вывоз)

осуществлен _____________ _______________________________________________

              (подпись)                (расшифровка подписи)

Исп. Ф.И.О.

Тел.