Приложение 1. Форма заявления о предоставлении единовременной выплаты на проведение ремонта жилого помещения

Приложение 1
к Порядку предоставления
в 2023 - 2025 годах
из бюджета
городского округа
город Шарья
дополнительных мер
социальной помощи
на ремонт
жилых помещений
отдельным
категориям граждан

Форма заявления
о предоставлении единовременной выплаты на проведение ремонта жилого помещения

                            В администрацию городского округа город Шарья

                              от ________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                                  проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                 (адрес)

                               Заявление

                о предоставлении единовременной выплаты

                 на проведение ремонта жилого помещения

     Прошу     предоставить     единовременную    выплату    на    ремонт

_________________________________________________________________________

                     (адрес жилого помещения)

     К заявлению прилагаются:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет:

     N___________________________________________________________________

                  (указать N счета и реквизиты банка)

     ____________________________________________________________________

     "____" _____________ 20____ г.             _________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление__________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

Проживающего по адресу:__________________________________________________

                                             (адрес)

     с приложением документов принято "_____" _______________ 20 _____ г.

     зарегистрировано под номером _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в   целях

предоставления  единовременной  выплаты  в  соответствии с постановлением

Администрации городского округа город Шарья от ___________ N ____________

"Об  утверждении  Порядка  предоставления  в 2023 - 2025 годах из бюджета

городского  округа  город  Шарья  дополнительных мер социальной помощи на

ремонт жилых помещений отдельным категориям граждан".

     "_____"  ____________  20____ г. ___________________________________

                                             (подпись заявителя)