Приложение 5

Приложение 5
к Приказу
Комитета по печати
Ленинградской области
от 20.02.2023 N 5

"Приложение 12
к Договору
от ____._____ 20__ N ___

(Форма)

                                  Отчет

              о реализации плана мероприятий по достижению

                   результатов предоставления субсидии

				Коды
	по состоянию на 20 г.		Дата
			ИНН
			КПП
			по Сводному реестру
Наименование получателя субсидии			номер лицевого счета
Наименование главного распорядителя бюджетных средств			по Сводному реестру
Наименование структурного элемента государственной программы			по БК
Наименование субсидии			по БК
Вид документа	(первичный - "0", уточненный - "Г, "2",
Периодичность

Наименование результата предоставления субсидии, контрольной точки	Код результата предоставления субсидии, контрольной точки	Тип результата предоставления субсидии, контрольной точки	Единица измерения		Значение результата предоставления субсидии, контрольной точки			Срок достижения результата предоставления субсидии, контрольной точки		Сведения об отклонениях
			наименование	код по ОКЕИ
					плановое	фактическое	прогнозное	плановый	фактический/прогнозный	Статус
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Результат предоставления субсидии 1:
Контрольная точка 1.1:
...
Результат предоставления субсидии 1:
...
Результат предоставления субсидии 2:
Контрольная точка 2.1:
...
Результат предоставления субсидии 2:
...

Руководитель

(уполномоченное лицо)

получателя субсидии               __________ __________ _____________

                                  (должность) (подпись) (расшифровка

                                                           подписи)

Исполнитель                       __________ __________ _____________

                                  (должность) (фамилия, (телефон)

                                              инициалы)

"__" ________ 20_ г.

Руководитель

(уполномоченное лицо)

главного распорядителя

бюджетных средств          ___________________ __________ __________ _____________

                             (наименование     (должность) (подпись) (расшифровка

                                главного                                подписи)

                             распорядителя

                            бюджетных средств)

"__" ________ 20__ г.

Исполнитель                                    ___________ __________ ___________

                                                (должность) (фамилия,  (телефон)

                                                            инициалы)

"__" _______ 20__ г.