Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Минобразования
Новосибирской области
От 20.02.2023 N 366
"УТВЕРЖДЕНА
приказом Минобразования
Новосибирской области
от 22.12.2022 N 3060
Форма
Министерство образования
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной
деятельности
Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной
деятельности о лицензии, предоставленной от "__" _________ 20__ года, регистрационный
номер лицензии (номер записи в реестре
лицензий) _______________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
________________________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (нужное подчеркнуть) <1>:
а) изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу
(адресам) места (местам) ее осуществления, не указанному (указанным) в реестре лицензий
на осуществление образовательной деятельности;
в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам
местам ее осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление
образовательной деятельности;
б) изменением перечня оказываемых услуг (нужное указать):
при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых
образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;
в случае прекращения реализации образовательной (образовательных) программы
(программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на осуществление образовательной
деятельности;
в) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале
(филиалах), не указанном (указанных) в реестре лицензий на осуществлении образовательной
деятельности;
г) изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий на
осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с
перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденными Министерством
просвещения Российской Федерации.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование, лицензиата
_________________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, лицензиата)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата, данные документа,
удостоверяющего личность лицензиата
_________________________________________________________________________________________
(указываются в случае, если лицензиат является индивидуальным предпринимателем)
Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________________________
Адрес места нахождения (место жительства) лицензиата
_________________________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица согласно единому государственному
реестру юридических лиц или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП)
_________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
_________________________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления
лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к
почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому
(которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность <2>
__________________________________________________________________________________
(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или)
другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо
вместо него при его отсутствии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому
(которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность <3>
_________________________________________________________________________________________
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в реестре лицензий на осуществление
образовательной деятельности:
"__" _________ 20__ г.
Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы: <4>
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(указываются новое наименование образовательной программы, реквизиты документа,
подтверждающего изменение наименования образовательной программы)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам
образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям
подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
<5>
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | ||
|
N п/п |
Коды |
Наименования профессий |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
|
Дополнительное образование |
|
N п/п |
Подвиды |
|
1. |
|
|
2. |
|
Номер телефона (факса) лицензиата ___________________
Адрес электронной почты лицензиата __________________
Адрес сайта (при наличии)________________________________________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала
лицензиата <6> __________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места
нахождения филиала лицензиата)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения
филиала лицензиата
_________________________________________________________________________________________
(указываются дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе по месту нахождения
филиала и наименование органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в
филиале
_________________________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата в филиале, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место
осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в
дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по
которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
на осуществление деятельности по реализации образовательных программ по видам
образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям
подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | ||
|
N п/п |
Коды |
Наименования профессий |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
|
Дополнительное образование |
|
N п/п |
Подвиды |
|
1. |
|
|
2. |
|
Номер телефона (факса) филиала лицензиата ________________________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) _________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий в
электронной форме: да/нет ______
в том числе на адрес электронной почты да/нет _________________
Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет _________________
Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
____________________________ ____________________________ _____________________________
(должность лица, имеющего (подпись лица, имеющего (фамилия, имя, отчество (при
право без доверенности право без доверенности наличии) имеющего право без
действовать от имени действовать от имени доверенности действовать от
лицензиата, или иного лица, лицензиата, имени лицензиата,
имеющего право действовать (индивидуального (индивидуального
от имени лицензиата) предпринимателя) или иного предпринимателя) или иного
лица, имеющего право лица, имеющего право
действовать от имени действовать от имени
лицензиата) лицензиата)
М.П.
(при наличии)
_________________________
<1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности.
<2> Заполняется лицензиатом при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по месту (местам), не указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности.
<3> Заполняется в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким местам ее осуществления, указанным в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности.
<4> Заполняется лицензиатом при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной при изменении наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденными Министерством просвещения Российской Федерации
<5> Заполняется лицензиатом при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с намерением лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности
<6> При наличии у лицензиата нескольких филиалов информация указывается по каждому филиалу отдельно
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства образования Новосибирской области от 20 февраля 2023 г. N 366 "О внесении изменений в приказ министерства... |