Приложение 2

Приложение 2

к приказу

Департамента социальной

защиты населения области

от 20.02.2023 N 214

"Приложение 6 ¹

к административному регламенту

                            В ___________________________________________

                            (наименование, адрес медицинской организации)

   Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа		серия
номер		дата выдачи
кем выдан		дата рождения

в   целях   назначения   мне  (моей    семье) единовременной материальной

помощи  в  связи  с  трудной жизненной ситуацией в соответствии с законом

области  от  1  марта  2005  года N 1236-ОЗ "О государственной социальной

помощи    в   Вологодской  области",  на  основании  части  3  статьи  13

Федерального  закона  от  21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  даю согласие на разглашение

сведений,  составляющих врачебную тайну: моих сведений, сведений ребенка,

законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть),

а именно: _______________________________________________________________

        (указать перечень сведений, в отношении которых дается согласие

          на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю    согласие   на  разглашение  указанных  мною  сведений

Департаменту    социальной    защиты    населения   Вологодской  области,

расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9.

     Согласие  действует с момента его подачи до моего письменного отзыва

данного согласия.

____________   _______________   ________________________________________

    (дата)        (подпись)           (фамилия, имя, отчество)".