Приложение 6. Сведения о пациенте, имеющем показания к оказанию паллиативной медицинской помощи

Приложение 6
к порядку
организации оказания ПМП

              Сведения о пациенте, имеющем показания

           к оказанию паллиативной медицинской помощи

N	Сведения о пациенте
1	Фамилия, имя, отчество пациента
2	Дата рождения
3	Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
4	Адрес регистрации
5	Адрес фактического проживания
6	Район г. Орла или Орловской области, в котором фактически проживает пациент
7	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, в которой пациент признан имеющим показания к паллиативной медицинской помощи
8	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, к которой прикреплен пациент
9	Наличие совместно проживающих взрослых членов семьи или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом (с указанием их количества, возраста, степени родства)
10	Телефон пациента
11	Телефоны родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом
12	Основной диагноз по МКБ-10
13	Дата постановки основного диагноза
14	Информирован ли пациент о заболевании		да нет
15	Ведущий синдром (отметить нужное)		хронический болевой синдром одышка отеки слабость прогрессирование заболевания тошнота рвота запор асцит другое
16	Необходимость в респираторной поддержке		Да нет
17	Информация назначении наркотических средств психотропных веществ (дата назначения, наименование наркотических средств и психотропных веществ, дозировка, ФИО, должность, специальность и место работы врача, назначившего НС и ПВ)
18	Дата признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи (в том числе дата проведения врачебной комиссии)
19	Дата отказа пациента от оказания паллиативной медицинской помощи
20	Условия оказания паллиативной медицинской помощи
20.1	В стационарных условиях	в отделении ПМП Плещеевской ЦРБ в отделении ПМП Кромской ЦРБ в отделениях ПМП медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь
20.2	В амбулаторных условиях	в кабинете ПМП районной поликлиники выездной патронажной службой (в том числе "Хоспис-центр" РФСПН)
21	Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи	есть, указать какие:	нет
21.1	Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
21.2	Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи	амбулаторно	стационарно
22	Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь	есть, указать какие:	нет