Приложение 1. Реестр пациентов, имеющих показания к оказанию паллиативной медицинской помощи

Приложение 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 10 февраля 2023 г. N 80

                            Реестр

        пациентов, имеющих показания к оказанию паллиативной

                      медицинской помощи

                 (взрослое население Орловской области)

	Сведения о пациенте
1	Фамилия, имя, отчество пациента
2	Дата рождения
3	Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
4	Адрес регистрации
5	Адрес фактического проживания
6	Район г. Орла или Орловской области, в котором фактически проживает пациент
7	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, в которой пациент признан имеющим показания к паллиативной медицинской помощи
8	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, к которой прикреплен пациент
9	Наличие совместно проживающих взрослых членов семьи или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом (с указанием их количества, возраста, степени родства)
10	Телефон пациента
11	Телефоны родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом
12	Основной диагноз по МКБ-10
13	Дата постановки основного диагноза
14	Информирован ли пациент о заболевании		да нет
15	Ведущий синдром (отметить нужное)		хронический болевой синдром одышка отеки слабость прогрессирование заболевания тошнота рвота запор асцит другое
16	Информация назначении наркотических средств психотропных веществ (дата назначения, наименование наркотических средств и психотропных веществ, дозировка, ФИО, должность, специальность и место работы врача, назначившего НС и ПВ)
17	Дата признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи (в том числе дата проведения врачебной комиссии)
18	Отказ пациента от оказания паллиативной медицинской помощи (дата оформления отказа, наименование медицинской организации)
19	Условия оказания паллиативной медицинской помощи
19.1	В стационарных условиях	в отделении ПМП Плещеевской ЦРБ в отделении ПМП Кромской ЦРБ в отделениях ПМП медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь
19.2	В амбулаторных условиях	в кабинете ПМП районной поликлиники выездной патронажной службой (в том числе "Хоспис-центр" РФСПН)
20	Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи	есть, указать какие:	нет
20.1	Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
20.2	Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи	амбулаторно	стационарно
21	Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь	есть, указать какие:	нет
21.1	Объем и виды рекомендуемых обследований и лечения
22	Наличие показаний к длительной респираторной поддержке	есть	нет
22.1	Обеспечение TCP медицинского назначения, медицинскими изделиями: дата проведения врачебной подкомиссии по ТСР Наименование TCP (МИ) Дата обеспечения ТСР (МИ)	Необходимость в обеспечении техническими средствами реабилитации на дому: кресло-каталка стульчак аспиратор расходные материалы _________________________________ (иное) _________________________________ (иное) Дата проведения врачебной комиссии (подкомиссии) по вопросу признания пациента нуждающимся в обеспечении техническими средствами реабилитации медицинского назначения: "_____" ____________________ 20____ г.
23	Показания к изменению условий оказания паллиативной медицинской помощи (заполняется при наличии)
23.1	Дата изменения условий оказания паллиативной медицинской помощи
24	Условия оказания паллиативной медицинской помощи после изменения
24.1	В стационарных условиях	в отделении ПМП Плещеевской ЦРБ в отделении ПМП Кромской ЦРБ в отделениях ПМП медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь
24.2	В амбулаторных условиях	в кабинете ПМП районной поликлиники выездной патронажной службой РФСПН
25	Перевод в учреждения социальной защиты населения	Да	нет
		Наименование учреждения социальной защиты населения: _________________________________________________ _________________________________________________ Дата перевода "_____" __________________ 20____ г.
26	Дата смерти пациента	"_____" __________________ 20____ г. На дому В стационаре
27	Информация о вскрытии	Вскрытие:	проводилось не проводилось
		Расхождение диагнозов:	установлено не установлено
		КИЛИ:	Проведено Не проведено