Приложение 4. Эпикриз направления на заседание врачебной комиссии медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Приложение 4
к порядку
организации оказания ПМП

                 Примерная форма эпикриза

     Направления на заседание врачебной комиссии медицинской

         организации по паллиативной медицинской помощи

"____" _________________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                      (ФИО пациента)

     Направляется на врачебную комиссию для определения наличия показаний

для паллиативной медицинской помощи и/или условий ее  оказания,  принятия

иных решений (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Информация о пациенте
1	Фамилия, имя, отчество пациента
2	Дата рождения пациента/возраст
3	Адрес регистрации
4	Адрес проживания
5	Социальный статус (проживание в семье, наличие родственников, имеющих возможность осуществлять уход, и их количество)
6	Жалобы
7	Анамнез (в том числе получал ли ранее паллиативную медицинскую помощь)
8	Объективный статус
9	Результаты клинико-лабораторных, инструментальных исследований
10	Иные сведения, необходимые для принятия решения о показаниях к паллиативной медицинской помощи
11	Основной диагноз
12	Дата установления основного диагноза
13	Ведущий синдром	хронический болевой синдром одышка отеки слабость прогрессирование заболевания тошнота рвота запор асцит
14	Количество баллов по результатам заполнения анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи
15	Оценка суицидального риска (высокий, средний, низкий)
16	Оценка по шкале PPS общей активности больных при паллиативном лечении
17	Наличие болевого синдрома, степень выраженности (при наличии - оценка в баллах по шкале боли)
18	Предлагаемая форма оказания паллиативной медицинской помощи с учетом критериев маршрутизации пациента (выбрать нужное):
18.1	В амбулаторных условиях
18.1.1	В кабинете паллиативной медицинской помощи
18.1.2	В отделении выездной патронажной службы (в том числе "Хоспис-центр" РФСПН)
18.2	В стационарных условиях:
18.2.1	БУЗ ОО Плещеевская ЦРБ
18.2.2	БУЗ ОО Кромская ЦРБ
18.2.3	В отделении паллиативной медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь

Приложение:

     Анкета  пациента,   имеющего   признаки   нуждаемости     в оказании

паллиативной медицинской помощи, с приложением заполненной шкалы PPS  для

оценки общей активности больных при паллиативном лечении, шкалы боли.

_________________________________________________________________________

Должность врача            подпись                      ФИО