Приложение 1. Анкета пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи и Инструкция по заполнению

Приложение 1
к порядку
организации оказания ПМП

Анкета
пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

Раздел	Признак	Показатель
1	Наличие заболеваний (состояний)
1.1	Различные формы злокачественных новообразований	да	нет
1.2	Органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента	Да	Нет
1.3	Хроническое прогрессирующее заболевание терапевтического профиля в терминальной стадии развития	Да	Нет
1.4	Тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, требующие симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи	Да	Нет
1.5	Тяжелые необратимые последствия травм, в том числе черепно-мозговых, требующие симптоматической терапии и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи	Да	Нет
1.6	Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы на поздних стадиях развития	Да	Нет
1.7	Различные формы деменции, в том числе болезнь Альцгеймера, в терминальной стадии	Да	Нет
2	Общие критерии для оказания паллиативной медицинской помощи
2.1	Ожидаемая продолжительность жизни менее года	Да	Нет
2.2	Мнение лечащего врача о потребности в паллиативной помощи	Да	Нет
2.3	Средний и высокий суицидальный риск	Да	Нет
3	Показатели тяжести заболевания
3.1	Концентрация альбумина в плазме крови < 25 г/л, независимо от острых приступов декомпенсации	Да	Нет
3.2	Потеря веса более 10% в течение 6 месяцев, не связанная с сопутствующими заболеваниями	Да	Нет
3.3	Показатели функциональных нарушений (количество баллов) по индексу PPS < 50	Да	Нет
3.4	Утрата способности выполнять два и более вида повседневной деятельности в течение 6 месяцев, несмотря на обеспечение соответствующей терапии	Да	Нет

3.5	Устойчивые пролежни (стадии 3 - 4)	Да	Нет
3.6	Рецидивирующая инфекция (более одного раза в течение 6 месяцев)	Да	Нет
3.7	Делирий	Да	Нет
3.8	Устойчивая дисфагия	Да	Нет
3.9	Наличие эмоционального расстройства с психологическими симптомами, не связанного с сопутствующими заболеваниями	Да	Нет
3.10	Две или более экстренных (незапланированных) госпитализации в связи с хроническим заболеванием за 12 месяцев	Да	нет
3.11	Потребность в комплексной/интенсивной непрерывной помощи в условиях медучреждения либо на дому	Да	нет
3.12	Наличие двух и более сопутствующих заболеваний	Да	нет
4	Критерии при отдельных заболеваниях
4.1	Злокачественное новообразование
4.1.1	Подтвержден метастатический процесс (стадия 3 - 4) при незначительном ответе на специфическое лечение или наличии противопоказаний к специфической терапии, выраженное прогрессирование заболевания при лечении или метастатическое поражение жизненно важных органов (ЦНС, печени, наличие серьезного заболевания легких)	Да	нет
4.1.2	Серьезные функциональные нарушения (общее состояние по шкале PPS < 50%)	Да	нет
4.1.3	Стойкие беспокоящие симптомы, несмотря на оптимальное лечение вызывающих их заболеваний, в том числе наличие болевого синдрома (более пяти баллов по шкале боли)	Да	нет
4.2	Хронические заболевания легких и иные расстройства дыхания, осложненные тяжелой хронической дыхательной недостаточностью
4.2.1	Одышка в состоянии покоя или при минимальной нагрузке вне обострения заболевания	Да	нет
4.2.2	Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания	Да	нет
4.2.3	По результатам исследования функции внешнего дыхания FEV1 < 30% или CVF < 40%, DLCO < 40%	Да	нет
4.2.4	Необходимость контролировать газовый состав артериальной крови после завершения оксигенотерапии - клинические проявления сердечной недостаточности	Да	нет
4.2.5	Повторные госпитализации (более трех госпитализаций в течение 12 месяцев в связи с обострениями ХОБЛ)	Да	нет
4.3	Заболевание органов кровообращения
4.3.1	Сердечная недостаточность класса 3 или 4 (NYHA), тяжелое заболевание клапанов или неоперабельная коронарная недостаточность	Да	нет
4.3.2	Затруднение дыхания в покое или при минимальной нагрузке Признак	Да	нет
4.3.3	Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания	Да	нет
4.3.4	Результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (менее 30%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 60 мм рт. ст.)	Да	нет
4.3.5	Почечная недостаточность (клубочковая фильтрация < 30 л/мин.)	Да	нет
4.3.6	Неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности/ИБС (более трех раз за 12 месяцев)	Да	нет
4.4	Хронические неврологические диагнозы: инсульт
4.4.1	Во время острой и подострой фаз (более трех месяцев после инсульта): устойчивое вегетативное состояние или минимальное сознание более трех дней	Да	нет
4.4.2	Во время хронической фазы (более трех месяцев после инсульта): неоднократные осложнения (аспирационная пневмония, несмотря на лечение дисфагии), пиелонефрит (более одного раза), неоднократные случаи лихорадки, несмотря на прием антибиотиков наличие повышенной температуры после лечения антибиотиками в течение одной недели), пролежни 3 - 4 стадии или деменция с тяжелыми постинсультными симптомами	Да	нет
4.5	Хронические неврологические диагнозы: БАС, рассеянный склероз и другие заболевания двигательных нейронов, дегенеративные Заболевания экстрапирамидной моторной системы (болезнь Паркинсона)
4.5.1	Прогрессирующее ухудшение физиологических и психических функций, несмотря на лечение основного заболевания	Да	нет
4.5.2	Комплексные и тяжелые симптомы	Да	нет
4.5.3	Нарушение речевых навыков и прогрессирующее ухудшение способности к общению	Да	нет
4.5.4	Прогрессирующая дисфагия	Да	нет
4.5.5	Неоднократная аспирационная пневмония, затруднение дыхания или дыхательная недостаточность	Да	нет
4.6	Тяжелая хроническая болезнь печени
4.6.1	Прогрессирующий цирроз печени, стадия Child C (при отсутствии осложнений)	Да	нет
4.6.2	Наличие одного из следующих клинических осложнений: устойчивый к диуретической терапии асцит, гепаторенальный синдром или кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с портальной гипертензией, не отвечающее на фармакологическое и эндоскопическое лечение и с противопоказанием к трансплантации и ТИПС	Да	нет
4.6.3	Наличие злокачественной гепатомы в стадии C или D (по Барселонской классификации рака печени, BCLC)	Да	нет
4.7	Тяжелая хроническая болезнь почек
4.7.1	Тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина > 120 мкмоль/л)	Да	нет
4.7.2	Наличие противопоказаний к заместительной терапии и трансплантации	Да	нет
4.8	Деменция
4.8.1	Критерии оценки степени тяжести: неспособность одеваться, мыться или есть без посторонней помощи, недержание мочи и кала или неспособность к разумной коммуникации: 6 или меньше разборчивых слов	Да	нет
4.8.2	Показатели прогрессирования: утрата способности к двум и более видам повседневной деятельности за последние 6 месяцев, несмотря на соответствующее лечение (исключением является острое состояние, связанное с другим заболеванием), затрудненное глотание, отказ от еды у пациентов, которые не могут получать питание энтерально или парентерально	Да	нет
4.8.3	Повторные госпитализации (более трех в течение 12 месяцев) в связи с сопутствующими патологиями, вызывающими функциональные или когнитивные ухудшения	Да	нет
4.9	Иные признаки (при наличии - указать)	Да	нет
5	Общее количество положительных ответов ("да")

При наличии более 5 положительных ответов ("да") в анкете пациент признается нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи.

Инструкция по заполнению Анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

1. Для определения наличия или отсутствия у пациента показаний к паллиативной медицинской помощи врач заполняет анкету пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи.

2. По результатам оценки состояния пациента в соответствии с признаками, указанными в столбце 2 анкеты, в столбцах 3 и 4 анкеты отмечается галочкой соответствующий показатель: "да" или нет" в зависимости от наличия/отсутствия признака.

3. В строке V отмечается общее количество положительных ответов ("да").

4. Оценка результата: при наличии более 5 положительных ответов ("да") в анкете пациент признается нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи.

5. К анкете в обязательном порядке прилагаются оценка функционального состояния пациента по шкале PPS (приложение 3 к настоящему Регламенту) и оценка боли у пациента по шкале (приложение 4 к настоящему Регламенту).

6. В анкетах "Шкала PPS для оценки общей активности больных при паллиативном лечении", "Шкала боли" (приложения 3, 4 к настоящему Регламенту) отмечается нужная строка.

7. Для целей принятия решения о признании пациента имеющим показания к паллиативной помощи по усмотрению врача и/или врачебной комиссии могут дополнительно использоваться иные шкалы оценки состояния пациента.

8. При наличии от 3 до 5 положительных ответов ("да") в анкете и мнении лечащего врача о наличии у пациента показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи решение о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи относится к компетенции врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная медико-санитарная (специализированная, в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь.