Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу агентства труда и занятости
населения Красноярского края
от 16 февраля 2023 г. N 93-48

                                          Руководителю органа

                                        государственной экспертизы

                                             условий труда

                                    _____________________________________

                                     (должность, фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) руководителя органа

                                     государственной экспертизы условий

                                                  труда)

                             Заявление

         на проведение государственной экспертизы условий труда

Заявитель

_________________________________________________________________________

      (указывается полное наименование работодателя (организации,

 предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного

  внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской

Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию,

              имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц

                 адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель,  у  которого  проводится государственная экспертиза условий

труда:

_________________________________________________________________________

   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),

                                 ИНН, ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

 (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности)

    занятых на них работников с указанием структурного подразделения

   (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться

              государственная экспертиза условий труда)

Сведения о ранее проведенных государственных  экспертизах  условий  труда

(при наличии):

_________________________________________________________________________

   (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих

   мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников,

     в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа,

      выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

_________________________________________________________________________

 (указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:

   оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка

        фактических условий труда работников, оценка правильности

  предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными

  и (или) опасными условиями труда) и по результатам выдать заключение.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является

  оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае

    заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного

  документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование

     кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой

 у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена

  в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом

   органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы

   за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

Перечень представленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

   (приводится перечень документов, представленных на государственную

                          экспертизу условий труда)

Заявитель

__________________________ ____________ _________________________________

 (наименование должности,     (подпись)        (фамилия, имя, отчество

 в случае если заявителем                          (при наличии)

 является юридическое лицо)

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"__" _____________ ___ г.

(Только для заявителей - физических лиц)с

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

          в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

             от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" <1>,

                    зарегистрирован(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа

                          и выдавшем его органе)

в   целях   предоставления   государственной   услуги   по     проведению

государственной экспертизы условий труда даю согласие: __________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование оператора и (или) должность, фамилия, имя,

   отчество (при наличии) представителя оператора, получающего согласие

                     субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

           (юридический и (или) фактический адрес расположения оператора)

на обработку моих персональных данных, а именно:

________________________________________________________________________,

 (указывается перечень персональных данных, на обработку которых дается

  согласие субъекта персональных данных согласно заявлению на проведение

     государственной экспертизы условий труда) то есть на совершение

    действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального

        закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" <2>.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

    в письменной форме. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями

   Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

 права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________________________________ _________________ ______________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии)        (подпись)       (дата)

_____________________________

     <1> Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2006,  N 31,

ст. 3451; 2011, N 31, ст. 4701.

     <2> Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2006,  N 31,

ст. 3451; 2011, N 31, ст. 4701.