Приложение

Приложение
к Приказу Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от 20 февраля 2023 года N 131

"Приложение 4
к Порядку реализации Постановления
Губернатора Чукотского автономного округа
от 15 июня 2022 года N 208 "О дополнительных
мерах социальной поддержки военнослужащих,
лиц, проходящих службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации сотрудников
органов внутренних дел Российской Федерации, лиц,
принимавших на добровольной основе участие
в боевых действиях, волонтёров и членов их семей"

В ___________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(наименование учреждения)

от ___________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление
об оказании единовременной материальной помощи

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

дата рождения ___________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(индекс, адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон: _______________, документ, удостоверяющий личность:

________ серия __________ номер _______________, выдан ______________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) проживающий (ая) по адресу

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(индекс, фактический адрес проживания)

Прошу назначить единовременную материальную помощь в связи с получением ранения (контузии, травмы, увечья), которое не входит в Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции, утвержденный Постановлением Правительством Российской Федерации от 29 июля 1998 года N 855 при выполнении задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики в соответствии с подпунктом 4 пункта 2.3 Порядка реализации Постановления Губернатора Чукотского автономного округа от 15 июня 2022 года N 208 "О дополнительных мерах социальной поддержки военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, лиц, принимавших на добровольной основе участие в боевых действиях, волонтёров и членов их семей".

Для назначения единовременной материальной помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
...

Выплату единовременной материальной помощи прошу произвести через

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

"____" ________ 20 ___ г. _____________________________________

(подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя недееспособного лица, представителя по доверенности)

_______________ N _____________ выдан _______________________________________

____________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________________________________, моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 3.3 - 3.5 Порядка реализации Постановления Губернатора Чукотского автономного от 15 июня 2022 года N 208 "О дополнительных мерах социальной поддержки военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, лиц, принимавших на добровольной основе участие в боевых действиях, волонтёров и членов их семей".

Согласие даётся мной для назначения и получения единовременной материальной помощи.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен (а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен (а) с тем, что в соответствии Порядком оказания единовременной материальной помощи военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальное звание полиции, проживающих на территории Чукотского автономного округа, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, лиц, принимавших на добровольной основе участие в боевых действиях, волонтёров и членам их семей, утвержденного Постановлением Губернатора Чукотского автономного округа от 15 июня 2022 года N 208, определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением единовременной материальной помощи.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные недееспособного лица (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

____________________________________________________________________

(дата, подпись).

Расписка

От ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (ки) ___________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________________

Общее количество листов ________________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________________

Дата приёма заявления "___" ________ 20 ___ г.

_______________________________________________________________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)".