Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края
от 20.02.2023 N 22-Н

"Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия и
семейной политики Камчатского края по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты семьям, проживающим в Камчатском
крае, при рождении третьего ребенка или
последующих детей до достижения ребенком
возраста трех лет"

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от __________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. _________________ д. ____ кв ___

адрес фактического места жительства:

ул. _________________ д. ____ кв ___

Телефон ____________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка (детей)

до достижения возраста трех лет.

Дополнительно сообщаю:

Мать и (или) отец ребенка (не нужное зачеркнуть)	Подпись
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
В КГКУ "Центр занятости населения" на учете не состою.

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится _________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя

___________________________________________________________________

Сообщаю, что семья состоит из ____ человек, а именно:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с "01" _________ 20 ____ по "___" ____________ 20 ___ г. общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, фамилия, имя, отчество (при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации, ЕДВ, ЕДК
3	Доходы получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; % по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве

ИТОГО: ________________________________________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере _____________ руб., удерживаемые в пользу _______________________________________________

фамилия имя, отчество (при наличии), получателя алиментов

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии, имени, отчества (при наличии) ребенка или родителя, о превышении дохода семьи над величиной среднедушевого дохода на душу населения по Камчатскому краю; перемене места жительства; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении (ограничении) родительских прав; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выходе из гражданства Российской Федерации; о выезде за пределы Камчатского края.

Ознакомлен (а) что, в случае неполучения ежемесячной денежной выплаты пособий через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия (изменения реквизитов) лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается.

Ознакомлен (а) что, пособие на ребенка (детей) предоставляется с месяца, следующего за месяцем обращения сроком на один год. В случае не предоставления документов предоставление пособия на ребенка (детей) прекращается ___________________________________________.

(подпись заявителя)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N _______________________ или кредитное учреждение ___________________________ на счет ___________________

Прилагаю следующие документы:

1. копию паспорт гражданина Российской Федерации (страница фамилия, имя, отчество (при наличии) и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___________л.;

2. копию документа, удостоверяющего полномочия представителя ___________л.;

3. копию свидетельства о рождении ___________л.;

4. Документы, подтверждающие доходы членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения ___________л.;

5. Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе): ___________л.

"____" ______________ 20 ___ года Подпись _________________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на листах принял "____" ______________ 20 ___ года

Специалист _________________________(_____________________________)

фамилия, имя, отчество (при наличии), специалиста (подпись специалиста)".