Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края
от 20.02.2023 N 22-Н

"Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия и
семейной политики Камчатского края по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты семьям, проживающим в Камчатском
крае, при рождении третьего ребенка или
последующих детей до достижения ребенком
возраста трех лет"

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от __________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. _________________ д. ____ кв ___

адрес фактического места жительства:

ул. _________________ д. ____ кв ___

Телефон ____________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка (детей)

до достижения возраста трех лет.

Дополнительно сообщаю:

Мать и (или) отец ребенка (не нужное зачеркнуть)	Подпись
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
В КГКУ "Центр занятости населения" на учете не состою.

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится _________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя

___________________________________________________________________

Сообщаю, что семья состоит из ____ человек, а именно:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с "01" _________ 20 ____ по "___" ____________ 20 ___ г. общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, фамилия, имя, отчество (при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации, ЕДВ, ЕДК
3	Доходы получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; % по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве

ИТОГО: ________________________________________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере _____________ руб., удерживаемые в пользу _______________________________________________

фамилия имя, отчество (при наличии), получателя алиментов

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии, имени, отчества (при наличии) ребенка или родителя, о превышении дохода семьи над величиной среднедушевого дохода на душу населения по Камчатскому краю; перемене места жительства; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении (ограничении) родительских прав; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выходе из гражданства Российской Федерации; о выезде за пределы Камчатского края.

Ознакомлен (а) что, в случае неполучения ежемесячной денежной выплаты пособий через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия (изменения реквизитов) лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается.

Ознакомлен (а) что, пособие на ребенка (детей) предоставляется с месяца, следующего за месяцем обращения сроком на один год. В случае не предоставления документов предоставление пособия на ребенка (детей) прекращается ___________________________________________.

(подпись заявителя)

Выражаю согласие на автомат