Приложение

Приложение
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 20 февраля 2023 г. N 12

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 12 января 2021 года N 2

                                ФОРМА

      заявки на предоставление за счет средств областного бюджета

   субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат юридических

     лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений)

      и индивидуальных предпринимателей, связанных с обеспечением

                 деятельности особой экономической зоны

             промышленно-производственного типа "Авангард"

                                             В Министерство экономики

                                             Омской области

                                Заявка

      на предоставление за счет средств областного бюджета субсидии

      на финансовое обеспечение (возмещение) затрат юридических лиц

       (за исключением государственных (муниципальных) учреждений)

       и индивидуальных предпринимателей, связанных с обеспечением

                 деятельности особой экономической зоны

              промышленно-производственного типа "Авангард"

		______________________________________________________________ (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) просит предоставить субсидию на (нужное отметить):
1.	финансовое обеспечение затрат, направленных на обеспечение деятельности особой экономической зоны промышленно-производственного типа "Авангард" (далее - ОЭЗ), по следующим направлениям (нужное отметить):
		расходы, связанные с осуществлением градостроительной деятельности на территории ОЭЗ;
		фонд оплаты труда работников и начисления на оплату труда работников, задействованных в обеспечении деятельности ОЭЗ;
		расходы на закупку товаров, работ, услуг, связанных с обеспечением деятельности ОЭЗ: - коммунальные услуги; - аренда (субаренда) помещений; - услуги связи; - приобретение расходных материалов; - приобретение основных средств для оборудования рабочих мест; - позиционирование ОЭЗ, продвижение информации о деятельности ОЭЗ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на выставках, форумах, иных публичных мероприятиях; - создание и обеспечение работы сайта ОЭЗ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", включая его модернизацию;
	возмещение затрат, направленных на обеспечение деятельности особой экономической зоны промышленно-производственного типа "Авангард", по следующим направлениям (нужное отметить):
		расходы, связанные с осуществлением градостроительной деятельности на территории ОЭЗ;
		фонд оплаты труда работников и начисления на оплату труда работников, задействованных в обеспечении деятельности ОЭЗ;
		расходы на закупку товаров, работ, услуг, связанных с обеспечением деятельности ОЭЗ: - коммунальные услуги; - аренда (субаренда) помещений; - услуги связи; - приобретение расходных материалов; - приобретение основных средств для оборудования рабочих мест; - позиционирование ОЭЗ, продвижение информации о деятельности ОЭЗ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на выставках, форумах, иных публичных мероприятиях; - создание и обеспечение работы сайта ОЭЗ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", включая его модернизацию
2.	Контактное лицо юридического лица, индивидуального предпринимателя, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ______________________________________________________________
3.	Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________________________________________________________________________
4.	ИНН __________________________________________________________
5.	ОГРН или ОГРНИП______________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка _____________________________________________ Расчетный счет __________________________________________________ Корреспондентский счет __________________________________________ БИК ___________________________________________________________
7.	Перечень прилагаемых к заявке документов (с указанием количества листов и экземпляров): 1. ...

     С  условиями  Порядка  предоставления  за  счет  средств  областного

бюджета    субсидий    на   финансовое  обеспечение  (возмещение)  затрат

юридических    лиц    (за   исключением  государственных  (муниципальных)

учреждений)  и  индивидуальных предпринимателей, связанных с обеспечением

деятельности   особой  экономической  зоны  промышленно-производственного

типа "Авангард", ознакомлен и согласен.

     Достоверность    сведений,    представленных   в  настоящей  заявке,

гарантирую.

     Подтверждаю, что____________________________________________________

                                наименование юридического лица,

                     Ф.И.О. (при наличии) индивидуального предпринимателя

 +-+

 +-+ не  получал (о/а) средства из областного бюджета на аналогичные цели

на основании иных нормативных правовых актов Омской области<*>;

 +-+

 +-+ не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

прямого    или    косвенного  (через  третьих  лиц)  участия  иностранных

юридических   лиц,  в  том  числе  местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

используемых    для    промежуточного  (офшорного)  владения  активами  в

Российской  Федерации,  в  совокупности превышает 25 процентов (если иное

не предусмотрено законодательством Российской Федерации)<*>;

 +-+

 +-+ не  имеет  просроченной задолженности по возврату в областной бюджет

субсидий,    бюджетных    инвестиций,   предоставленных  в  том  числе  в

соответствии  с  иными  правовыми  актами  Омской  области,  а также иной

просроченной       (неурегулированной)    задолженности    по    денежным

обязательствам перед Омской областью<*>;

 +-+

 +-+ не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в   форме  присоединения  к  юридическому  лицу,  являющемуся  участником

отбора,    другого    юридического    лица),    ликвидации,  банкротства,

деятельность    его    не    приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством  Российской  Федерации, либо не прекращена деятельность

в качестве индивидуального предпринимателя<*>;

 +-+

 +-+ не  находится  в  перечне  организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности  или  терроризму,  либо  в  перечне организаций и физических

лиц,    в  отношении  которых  имеются  сведения  об  их  причастности  к

распространению оружия массового уничтожения<*>.

     Подтверждаю    способ  направления  Министерством  экономики  Омской

области  информации  о  принятом решении о предоставлении субсидии или об

отказе  в  предоставлении  субсидии  и  основаниях  такого отказа (нужное

отметить):

 +-+

 +-+ в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной       электронной    подписью    в    соответствии    с

законодательством;

 +-+

 +-+ в форме документа на бумажном носителе.

     Дополнительно    даю    согласие    на   публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, Ф.И.О. (при наличии) индивидуального

                           предпринимателя)

как   участнике   отбора   на  предоставление  субсидий юридическим лицам

за    исключением    государственных    (муниципальных)    учреждений)  и

индивидуальным  предпринимателям  на  финансовое обеспечение (возмещение)

затрат,  связанных  с обеспечением деятельности особой экономической зоны

промышленно-производственного  типа  "Авангард",  о  подаваемой  заявке и

иной информации, связанной с участием в соответствующем отборе.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Дополнительно сообщаю, что _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество),

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения

                      о дате выдачи указанного

_________________________________________________________________________

                   документа и выдавшем его органе)

согласен(на)   на   обработку   Министерством   экономики  Омской области

(далее  -  Министерство),  расположенным  по адресу: г. Омск, ул. Красный

Путь,   д. 5,  в  связи  с  подачей  заявки  на  предоставление  субсидии

_________________________________________________________________________

                    (цель обращения в Министерство)

следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества (при наличии);

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания);

     - места работы;

     - номеров телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне    известно,    что   в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных  данных  Министерство  вправе  продолжить  их  обработку без

моего  согласия  при  наличии  оснований, установленных частью 2 статьи 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

     Обработку    персональных    данных    по    поручению  Министерства

осуществляют  должностные  лица  Министерства, перечень которых утвержден

подпунктом  8  пункта  1 приказа Министерства экономики Омской области от

29  января 2016 года N 7 "Об обработке персональных данных в Министерстве

экономики Омской области".<**>

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель

                                     подпись              /Ф.И.О/

дата _____________

                              М.П. (если имеется)

     <*>  Подтверждение  указанных  сведений  осуществляется  по  желанию

юридического лица, индивидуального предпринимателя.

     <**>    Согласие    на  обработку  персональных  данных  заполняется

заявителями  -  физическими  лицами,  осуществляющими предпринимательскую

деятельность    без    образования    юридического  лица  (индивидуальный

предприниматель).