Приложение 4. Заявление о предоставлении Услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества муниципального образования "Велижский район"

Приложение 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования "Велижский район"
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации
об объектах учета, содержащейся
в реестре муниципального имущества
муниципального образования
"Велижский район"

Заявление
о предоставлении Услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества муниципального образования "Велижский район"

     Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно  определить

(в зависимости от вида  объекта,  в  отношении   которого   запрашивается

информация): ____________________________________________________________

вид объекта: ___________________________________________________________;

наименование объекта: __________________________________________________;

реестровый номер объекта: ______________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

вид разрешенного использования: ________________________________________;

наименование эмитента: _________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

наименование юридического лица  (в   отношении   которого   запрашивается

информация) ____________________________________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал ________;

марка, модель __________________________________________________________;

государственный регистрационный номер __________________________________;

идентификационный номер судна __________________________________________;

иные  характеристики   объекта,  помогающие   его   идентифицировать   (в

свободной форме): ______________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

фамилия,   имя   и   отчество   (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________;

ОГРНИП _________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное     наименование     юридического     лица     с     указанием его

организационно-правовой формы: _________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН):

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________.

     Сведения  о  заявителе,  являющемся  представителем  (уполномоченным

лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ______________________;

дата рождения __________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица _______________________.

     Сведения   о   заявителе,   являющемся   представителем  физического

лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты:  да,  нет; в МФЦ (в случае подачи заявления

через   МФЦ):  да,  нет;   с   использованием   личного   кабинета   на

Едином портале (в случае подачи заявления   через   личный   кабинет   на

Едином портале):  да,  нет;    посредством    почтового    отправления:

 да,  нет