Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение 4
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"__" __________ 20___ г.

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на ____________ месяца (-ев).

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение:__________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)