Приложение 4. Справка о периодах работы (службы), включаемых в стаж муниципальной службы

Приложение 4
к Положению
о назначении, перерасчете
и выплате пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности
муниципальной службы органов
местного самоуправления
Металлургического района
города Челябинска

                                                              (Форма)

                              Справка

  о периодах работы (службы), включаемых в стаж муниципальной службы

_____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество) замещавшего должность муниципальной службы

_____________________________________________________________________

                     (наименование должности)

в ___________________________________________________________________

                        (наименование органа)

для установления пенсии за выслугу лет

N п/п	Номер записи в трудовой книжке	Дата (периоды работы)			Наименование организации и должности	Стаж муниципальной службы, принимаемый для исчисления размера пенсии за выслугу лет
		год	месяц	число		лет	месяцев	дней
					Всего

Основание: трудовая книжка __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Представитель нанимателя (работодателя) _________ ___________________

                                        (подпись) (инициалы, фамилия)

Место для печати