Приложение 1. Заявление о возмещении расходов на оплату стоимости лечебной путевки и проезда к месту лечения

Приложение 1
к Административному регламенту

В министерство социального развития Оренбургской области от ______________________________________ ________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) дата рождения __________________________, _________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия ___________, номер _______________, ________________________________________, (кем и когда выдан) ________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ________________________________________, ________________________________________, номер телефона __________________________

Заявление
о возмещении расходов на оплату стоимости лечебной путевки и проезда к месту лечения

В соответствии со статьей 17 Закона Оренбургской области от 17 декабря 2010 года N 4118/948-IV-ОЗ "О наградах Оренбургской области и наградах органов государственной власти Оренбургской области" прошу возместить мне расходы, понесенные в __________ году, на (отметить нужное):

оплату стоимости путевки в санаторно-курортную организацию, расположенную на территории Российской Федерации;

оплату проезда к санаторно-курортным организациям, расположенным на территории Российской Федерации.

Денежные средства прошу перечислить на счет, открытый мною в кредитной организации

______________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

N

"____" ___________ 20___ г.
		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я,

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________ серия _________, N ________ выдан ______________________

(вид документа,

удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ____________________________________________

________________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

Также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографии). Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, системат