Приложение 1. Заявление о возмещении расходов на оплату стоимости лечебной путевки и проезда к месту лечения

Приложение 1
к Административному регламенту

В министерство социального развития Оренбургской области от ______________________________________ ________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) дата рождения __________________________, _________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия ___________, номер _______________, ________________________________________, (кем и когда выдан) ________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ________________________________________, ________________________________________, номер телефона __________________________

Заявление
о возмещении расходов на оплату стоимости лечебной путевки и проезда к месту лечения

В соответствии со статьей 17 Закона Оренбургской области от 17 декабря 2010 года N 4118/948-IV-ОЗ "О наградах Оренбургской области и наградах органов государственной власти Оренбургской области" прошу возместить мне расходы, понесенные в __________ году, на (отметить нужное):

оплату стоимости путевки в санаторно-курортную организацию, расположенную на территории Российской Федерации;

оплату проезда к санаторно-курортным организациям, расположенным на территории Российской Федерации.

Денежные средства прошу перечислить на счет, открытый мною в кредитной организации

______________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

N

"____" ___________ 20___ г.
		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я,

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________ серия _________, N ________ выдан ______________________

(вид документа,

удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ____________________________________________

________________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

Также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографии). Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператором для обработки в кредитную организацию

____________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия

____________________________________________________________________

(наименование оператора)

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Номер(а) контактного(ых) телефона(ов) _________________________________

и адрес субъекта персональных данных ________________________________

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _______________________________

"___" _____________ 20___ г.