Приложение 2. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Приложение 2
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от 20 февраля 2023 г. N 01-03/371

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина или

                            доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "___" ___________________ г. N _____

                         (если заявление подается доверенным лицом)

|Пол:   /\      Мужской   /\ Женский

        \/                \/

Документ, удостоверяющий личность: _______________ серия _______ N ______

выдан ______________________________________________________код _________

                (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "___" ______________ ______ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. ________________________ дом _____ корпус _________ квартира ________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. ________________________ дом _____ корпус _________ квартира ________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя**:

при проведении государственной  итоговой  аттестации  (ГИА)  в  следующем

месте (местах) проведения ГИА:

/\ пункте проведения экзаменов (ППЭ)   ________________   _______________

\/                                       (указать N)       (указать даты)

/\ региональном центре обработки информации               _______________

\/                   (РЦОИ)                                (указать даты)

/\ месте работы предметных комиссий (ПК)                  _______________

\/                                                         (указать даты)

/\ месте работы конфликтной комиссии (КК)                 _______________

\/                                                         (указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный   пункт,   на   территории   которого   будет   осуществляться

общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА*:

_________________________________________________________________________

               (указать наименование населенного пункта)

------------------------------

* для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий)

**Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения  государственной  итоговой

аттестации по образовательным  программам  среднего  общего  образования,

утвержденным приказом Министерства  просвещения  Российской  Федерации  и

Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки  N 190/1512  от

07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции  Российской  Федерации

10.12.2018, регистрационный N 52952):

                   (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)*у меня и (или) моих близких родственников* личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя: (*ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/\ Лично в аккредитующем органе

\/

/\ через доверенное лицо в аккредитующем органе

\/

                                        Дата "___" _____________ _____ г.