Приложение N 2. Заявление о признании граждан малоимущими в целях принятия на учет для предоставления по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в
целях принятия на учет для предоставления
им по договорам социального найма жилых
помещений муниципального жилищного фонда
на территории муниципального округа
Красноселькупский район Ямало-Ненецкого
автономного округа"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

 Заявление о признании граждан малоимущими в целях принятия на учет для

      предоставления по договорам социального найма жилых помещений

                     муниципального жилищного фонда

                           З А Я В Л Е Н И Е

     Прошу  признать  меня  и  членов моей семьи малоимущими гражданами в

целях  принятия на учет для предоставления по договорам социального найма

жилых помещениях муниципального жилищного фонда:

Заявитель

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя - сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     Члены семьи, проживающие совместно с заявителем:

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и кем выдан)
1
2
3
4
5

     Сведения    о   недвижимости  имуществе  и  транспортных  средствах,

принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

Вид имущества	Адрес местонахождения недвижимого имущества, транспортного средства	Документ, подтверждающий право собственности

     Полноту  и  достоверность    представленных   в   запросе   сведений

подтверждаю.

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

проинформирован.

     Даю   свое  согласие  на  получение,  обработку   и   передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ______________________________________________ на___л. в____экз.;

              (наименование и номер документа)

     2) ______________________________________________ на___л. в____экз.;

              (наименование и номер документа)

     3) ______________________________________________ на___л. в____экз.;