Приложение 1. Форма сведений о лицах, проживающих по месту жительства гражданина и членах его семьи

Приложение 1
к Положению
о специализированном жилищном
фонде в Дубовском
муниципальном районе

Форма сведений *
о лицах, проживающих по месту жительства гражданина и членах его семьи

N п/п	Адрес места жительства гражданина ____________________________________________________________________________
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	Место рождения	Степень родства по отношению к гражданину, подавшему заявление	Гражданство	Вид регистрации (по месту жительства или по месту пребывания)	Данные паспорта, либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи и кем выдано)	Адрес регистрационного учета по месту жительства	Дата регистрации по месту жительства (ДД.ММ.ГГГГ)	Иные сведения (при наличии)
1
2

_____________________________

     *  Форма  сведений  заполняется  гражданином  в  печатном  виде,  не

допускаются сокращения.

_____________________________

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.

     На  обработку  персональных  данных  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального    закона    от    27.07.2006    N  152-ФЗ  "О  персональных

данных"автоматизированной,    а    также    без    использования  средств

автоматизации обработки, я и члены моей семьи согласны.

     Подпись  заявителя  ____________________ Дата ______________

     Подписи членов семьи ____________________ Дата ______________