Приложение А3.1. Принципы диагностики и оценки сердечно-сосудистого риска

Приложение А3.1

Принципы диагностики и оценки сердечно-сосудистого риска

Таблица А3.4. Количественная оценка индекса коронарного кальция

Индекс коронарного кальция	Изменения коронарных артерий	Риск
0	Нет признаков поражения	низкий
1 - 10	Минимальная кальцификация	умеренный
11 - 100	Незначительная кальцификация. Обычно имеются атеросклеротические бляшки до 50 %	высокий
101 - 400	Умеренная кальцификация. Обычно имеются 24 атеросклеротические бляшки с сужением коронарной артерии более 50 %	высокий или очень высокий
> 400	Выраженная кальцификация	очень высокий

Таблица А3.5. Основные наследственные (генетические) дислипидемии [9]

Дислипидемия	Дефект гена	Повышение липидов или липопротеидов	Клинические признаки	Встречаемость
Семейная гиперхолестеринемия	LDLR, PCSK9, АРОВ	ХС ЛНП	Ксантоматоз сухожилий, ранний атеросклероз	1/250 - гетерозиготная, 1/300 000 - гомозиготная
Семейная гиперхиломикронемия	LPL, АРОС2	Хиломикроны	Эруптивные ксантомы, гепатоспленомегалия, панкреатиты	1/1 000 000
Наследственный дефицит печеночной липазы	Печеночная липаза	Ремнанты ЛОНП (ЛПП)	Ранний атеросклероз, панкреатиты	1/10 000
Бета-цитостеролемия	АРОЕ	Хиломикроны, ремнанты ЛОНП	Пальмарные и тубуло-эруптивные ксантомы, периферический атеросклероз	1/1 000 000
Семейная дисбеталипопротеидемия	АРОЕ	Хиломикроны, ремнанты ЛОНП	Пальмарные и тубуло-эруптивные ксантомы, периферический атеросклероз	1/10 000
Семейная комбинированная гиперлипидемия	Модифицирующие гены	ХС ЛНП, ЛОНП	-	1/200
Болезнь Tangier, семейная гипо-альфа-липопротеидемия	АВСА-1	Снижение ХС ЛВП	Гепатоспленомегалия, увеличение небных миндалин, ИБС	1/1 000 000

ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности; ХС ЛПП - холестерин липопротеидов промежуточной плотности ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ИБС - ишемическая болезнь сердца.

Таблица А3.6 Популяционные показатели ХС ЛНП в зависимости от пола и возраста для РФ

Пол	Возраст	ХС-ЛНП (моль/л) 95 перцентиль
Мужской	25 - 34	4,56
	35 - 44	5,04
	45 - 54	5,31
	55 - 64	5,16
Женский	25 - 34	4,24
	35 - 44	4,68
	45 - 54	5,29
	55 - 64	5,56

Таблица А3.7. Диагностические критерии Simon Broome Registry - Саймона Брума

Определенный диагноз геСГХС ставится, если: ОХС > 6,7 ммоль/л или ХС ЛНП 4,0 ммоль/л у пациента младше 16 лет, или ОХС > 7,5 ммоль/л или ХС ЛНП 4,9 ммоль/л у пациента старше 16 лет Плюс одно из нижеперечисленного: Наличие сухожильных ксантом у пациента или родственника первой степени родства (родители, дети, братья, сестры), или у родственника 2-й степени родства (дедушки, бабушки, дяди или тети); и/или Позитивный тест ДНК-диагностики, подтверждающий наличие патогенного или вероятно патогенного варианта нуклеотидной последовательности в генах LDLR, АРОВ или PCSK9 Вероятный диагноз геСГХС ставится, если: ОХС > 6,7 ммоль/л или ХС ЛНП 4,0 ммоль/л у пациента младше 16 лет, или ОХС > 7,5 ммоль/л или ХС ЛНП 4,9 ммоль/л у пациента старше 16 лет Плюс одно из нижеперечисленного: Наличие ИМ в анамнезе родственника 2-й степени родства до 50 лет, родственника 1-й степени родства - до 60 лет; и/или ОХС > 7,5 ммоль/л у пациента старше 16 лет 1-й или 2-й степени родства или повышение ОХС > 6,7 ммоль/л у пациента или родственника 1-й степени родства в возрасте менее 16 лет.

Таблица А3.8. Диагностические критерии гоСГХС

1) Наличие 2 мутантных аллелей в генах LDLR, АРОВ, PCSK9 или LDLRAP1

ИЛИ

2) Уровень ХС ЛНП более 13 ммоль/л (500 мг/дл) без гиполипидемической терапии или ХС ЛНП более 8 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии И: Появление сухожильных или кожных ксантом в возрасте до 10 лет ИЛИ Уровень ХС ЛНП без гиполипидемической терапии, соответствующий геСГХС, у обоих родителей

Таблица А3.9. Препараты, потенциально взаимодействующие с статинами

Противомикробные препараты системного действия	Блокаторы кальциевых каналов	Другое
Итраконазол	Верапамил**	Циклоспорин**
Кетоконазол	Дилтиазем	Даназол
Позаконазол**	Амлодипин**	Амиодарон**
Эритромицин		Ранолазин
Кларитромицин**		Грейпфрутовый сок

Таблица А3.10. Сравнение эффективности фенофибрата**, статинов и эзетимиба [38, 62, 63, 148, 8]

Механизм действия	Статины	Эзетимиб	Фенофибрат**
	ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, который участвует в синтезе холестерина	селективно ингибирует абсорбцию холестерина и некоторых растительных стеринов в кишечнике	активирует работу клеточных PPARa-рецепторов, которые нормализуют метаболизм липидов
Снижение концентрации ХС ЛНП	18 - 55 %	15 - 30 %	5 - 20 %
Снижение уровня триглицеридов	7 - 20 %	3 - 5 %	20 - 50 %
Увеличение уровня ХС ЛВП	5 - 15 %	3 - 5 %	10 - 20 %
Увеличение размеров частиц ЛНП	нет	нет	50 %

Таблица A3.11. Расчет степени снижения ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии

Терапия	Снижение ХС ЛНП в %
Умеренная терапия статином	30
Интенсивная терапия статином	50
Интенсивная терапия статином + эзетимиб	65
Алирокумаб**/эволокумаб**/инклисиран**	60
Алирокумаб**/эволокумаб**/инклисиран** + интенсивная терапия статином	75
Алирокумаб**/эволокумаб**/инклисиран** + интенсивная терапия статином + эзетимиб	85

Таблица А3.12. Показания к плазмаферезу, плазмосорбции

Показания

Гомозиготная форма СГХС - абсолютное показание

Гетерозиготная форма СГХС - тяжелое течение Недостаточный эффект от медикаментозной терапии; непереносимость лекарственных препаратов

Другие формы ГХС, рефрактерные к максимальной медикаментозной терапии у больных с ИБС

Гиперлипопротеидемия(а) (> 60 мг/дл) у больных с ИБС, особенно в сочетании с рефрактерной к терапии ГХС

Рефрактерная к терапии ГХС у больных, перенесших реваскуляризацию, с целью предотвращения рестенозов и окклюзий шунтов и стентов

Рефрактерная дислипидемия у беременных с высоким риском осложнений, особенно с наследственной формой дислипидемии, гиперлипопротеидемии(а), выраженной гипервязкостью крови

СГХС - семейная гиперхолестеринемия.

Таблица А3.13. Сводные данные по эффектам гиполипидемических препаратов [149]

Код ATX	Препараты и суточные дозы	Липидные эффекты	Побочные эффекты	Примечание
С10АА Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)	Симвастатин** (20 - 40 мг) Аторвастатин** (10 - 80 мг) Розувастатин 5 - 40 мг Питавастатин 1 - 4 мг	ХС ЛНП 20 - 60 % ХС ЛВП 5 - 15 % ТГ 7 - 30 % ХС не-ЛВП 15 - 50 %	Миалгия Миозит Увеличение сывороточных трансаминаз	Редкие осложнения: рабдомиолиз, снижение когнитивных способностей, развитие СД
С10АХ Другие гиполипидемические средства	Эзетимиб 10 мг	ХС ЛНП 15 - 22 % ХС ЛВП 1 - 2 % ТГ 5 - 10 % ХС не-ЛВП 14 - 19 %	Головная боль Боль в мышцах	Эффективен в сочетании со статинами
С10АХ Другие гиполипидемические средства	Эволокумаб (**) (140 мг (1 мл), подкожно, раз в 2 нед./420 мг (3 x 1 мл), подкожно, раз в месяц) Алирокумаб (**) (75 мг, подкожно, раз в 2 нед); 150 мг (1 мл) раз в 2 нед./300 мг (2 x 1 мл или 2 мл) раз в месяц Инклисиран** (284 мг, подкожно, 1-й год - 3 инъекции, далее 2 инъекции в год	ХС ЛНП 50 - 70 % ХС ЛВП 4 - 7 % ТГ 6 - 19 % ХС не-ЛВП 20 - 50 %	Реакция в месте инъекции (5 %)	Не влияет на уровень трансаминаз Требуется подкожная инъекция
С10АВ Фибраты	Фенофибрат**, 145 мг в сутки	ХС ЛНП 10 - 15 % ХС ЛВП 10 - 20 % ТГ 20 - 50 % ХС не-ЛВП 5 - 19 %	Диспепсия Миопатия Возможно креатинина и желчных кислот	Возможно совместное применение в комбинации со статинами и эзетимибом
С10АХ Другие гиполипидемические средства	Омега-3 кислоты этиловых эфиров 24 г в сут.	ХС ЛНП 6 % - 25 % ХС ЛВП 5 % - 7 % ТГ 20 - 45 % ХС не-ЛВП 5 - 14 %	Рыбный запах Экзема	Комбинация со статинами улучшает постпрандиальный уровень ТГ