Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий из на создание
условий для обеспечения жителей малонаселенных
и отдаленных населенных пунктов Лесозаводского
городского округа услугами торговли посредством
мобильных торговых объектов, обеспечивающих
доставку и реализацию товаров

                                   Главе Лесозаводского городского округа

                                   ______________________________________

                             Заявление

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование субъекта предпринимательства)

просит предоставить субсидию из бюджета Лесозаводского городского  округа

на возмещение затрат, связанных с доставкой товаров первой  необходимости

в малонаселенные и отдаленные населенные пункты, в

________________________________________________________________________:

   (указываются населенные пункты Лесозаводского округа, где розничная

торговля осуществляется единственной торговой структурой или отсутствует

                         розничная торговля)

Общие сведения:

1. ОГРН/ОГРНИП __________________________________________________________

2. ИНН __________________________________________________________________

3. КПП __________________________________________________________________

4. Юридический адрес ____________________________________________________

5. Почтовый адрес _______________________________________________________

6. Банковские реквизиты финансово-кредитного учреждения:

Наименование ____________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

7. Контактная информация:

Мобильный телефон _______________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

Руководитель <*>  _____________________/________________________________/

М.П.                    (подпись)                    (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

Индивидуальный

предприниматель   _____________________/________________________________/

М.П.                    (подпись)             (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ года

______________________________

<*> Не заполняется индивидуальными предпринимателями.