Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования

Приложение N 1
к Положению по осуществлению общественного
наблюдения при проведении государственной
итоговой аттестации по образовательным
программам основного общего образования
в Республике Адыгея

                                Заявление

     об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

  при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным

                 программам основного общего образования

в Министерство образования и науки Республики Адыгея

(наименование аккредитующего органа)

от _________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                         или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "__" ___________ г. N _________

                          (если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения:

.

.

Пол:

Мужской

Женский

Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия ________ N ___

выдан _____________________________________________ код ____________

            (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "___" _________________ _____ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. ______________________

ул. ______________________ дом ______ корпус ______ квартира ________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д._

ул. ______________________ дом ________ корпус ________ квартира ____

Контактный телефон: _________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя(**):

при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в

следующем месте (местах) проведения ГИА:

 пункте проведения экзаменов (ППЭ)          _____________ _____________

                                               (указать N) (указать даты)

 региональном центре обработки информации                 ______________

          (РЦОИ)                                           (указать даты)

 месте работы предметных комиссий (ПК)                    ______________

                                                            (указать даты)

 месте работы конфликтной комиссии (КК)                   ______________

                                                            (указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться

общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА(*):

__________________________________________________________________

             (указать наименование населенного пункта)

__________________________________________________________________

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной итоговой

аттестации по образовательным программам основного общего образования,

утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и

Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки Порядком

проведения государственной итоговой аттестации по образовательным

программам основного общего образования, утвержденным совместным приказом

Минпросвещения России и Рособрнадзора от

07.11.2018 N 189/1513:______________________________________________

                   (подпись заявителя/расшифровка)

____________________________________________________________________

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)(*) у меня и (или) моих близких

родственников(*) личной заинтересованности в результате аккредитации меня в

качестве общественного наблюдателя:

Подпись/расшифровка заявителя ________________________________

   Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

 лично в аккредитующем органе

 через доверенное лицо в аккредитующем органе

                              Дата "___" _____________ ____ г.

______________________________

(* ненужное зачеркнуть)

* для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с

присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с

использованием информационно-коммуникационных технологий)

** Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления

общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или)

дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий)

определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина,

указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного

наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с

потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с

гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного

наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных

гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия

решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного

наблюдателя.

______________________________