Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута

Приложение N 5
к Административному регламенту

                             Главе Большеберезниковского

                             муниципального района

                             ______________________________________

                             от ___________________________________

                                          (ФИО заявителя)

                             ______________________________________

                                       (адрес регистрации)

                             ______________________________________

                                               (телефон)

                        Заявление

о предоставлении дубликата разрешения на размещение объектов на землях

     или земельных участках, находящихся в государственной или

 муниципальной собственности, без предоставления земельных участков

                  и установления сервитутов, публичного сервитута

Прошу предоставить дубликат документа ___________________________________

                             (наименование документа, номер, дата)

_________________________________________________________________________

     разрешения на размещение объектов на землях или земельных  участках,

находящихся  в  государственной  или  муниципальной    собственности, без

предоставления земельных участков и установления  сервитутов,  публичного

сервитута в связи с утратой оригинала.

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     В случае принятия решения об отклонении заявления о выдаче дубликата

предоставить такое решение:

     при                                                           личном

обращении ______________________________________________________________;

     посредством   отправления   электронного    документа    на    адрес

E-mail: ______________________;

     в виде заверенной копии на бумажном носителе  почтовым  отправлением

по                                                                адресу:

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе  органом  предоставляющим  муниципальную   услугу, в

целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся

к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже,

достоверны.  Документы  (копии  документов),  приложенные  к   заявлению,

соответствуют  требованиям,  установленным  законодательством  Российской

Федерации, на момент представления заявления эти документы  действительны

и содержат достоверные сведения.

     Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе   по     оценке качества

предоставленной     мне     муниципальной     услуги     по     телефону:

________________________________________________________________________.

     ______________ _________________ (________________)

             (дата)      (подпись)            (Ф.И.О)