Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                         Форма заявления

          о предварительном согласовании предоставления

                земельного участка (для физических лиц)

  Дата

                         Главе Большеберезниковского

                         муниципального района

                         от ________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

                         Паспортные данные: ________________

                         ___________________________________

                         Адрес: ____________________________

                         Контактный телефон: _______________

                         Факс: _____________________________

                         Электронная почта: ________________

                         ___________________________________

                        (Ф.И.О. представителя, действующего

                                 по доверенности)

                           Заявление N ____

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу  Вас  в  соответствии  со  статьей  39.15  Земельного  кодекса

Российской  Федерации  согласовать  предоставление   земельного   участка

площадью     ______     кв.     м,              расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

                       (район, улица, номер дома)

     кадастровый                                                   номер:

________________________________________________________________________,

     (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

_________________________________________________________________________

     (вида  права,  на  котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок)                            для                             целей

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается цель использования земельного участка)

на основании ___________________________________________________________.

     (основание предоставления земельного участка без  проведения  торгов

из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5,  пунктом  2

статьи 39.6 или пунктом 2  статьи  39.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации, пунктами 2.7-2.10 статьи 3, статьей 3.7, пунктом 2 статьи  3.8

Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие

Земельного кодекса Российской Федерации")

     Иные сведения.

     Сведения  о  том,   что   дом   возведен   до   14   мая   1998 года

________________________________________________________________________.

     Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории  (если

образование  испрашиваемого  земельного   участка     предусмотрено таким

проектом): ___________________________________________________.

     Кадастровый  номер  земельного  участка   или     кадастровые номера

земельных участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом  межевания

территории, со схемой расположения земельного  участка  или  с  проектной

документацией   о   местоположении,   границах,   площади   и   об   иных

количественных   и   качественных   характеристиках       лесных участков

предусмотрено образование испрашиваемого земельного  участка,  в  случае,

если сведения о таких земельных участках внесены в единый государственный

реестр недвижимости: _________________________________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд: ____________________________________________________.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных указанным документом и (или) проектом: _________________.

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению

Наименование	Количество листов

Способ получения документов:

лично __________________________________________________________________;

почтовым отправлением  по адресу: ______________________________________;

в электронной форме на адрес электронной почты: ________________________.

_______________________/_____________________________________

          (подпись)                         (Ф.И.О.)

Действующий(ая) на основании доверенности _______________________________

                                               (реквизиты доверенности)

"___" ___________ 20___ г. _____ час. _____ мин. принял:

_____________/___________________________________

  (подпись)                    (Ф.И.О.)

                             Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

     в соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных   данных",   зарегистрирован(а)     по адресу:

________________________________________________________________________,

     документ,                                   удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, N,  сведения  о  дате  выдачи   документа и

                        выдавшем его органе)

     (Вариант: _________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

     зарегистрирован                        ______             по адресу:

________________________________________________________________________,

     документ,                                   удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, N,  сведения  о  дате  выдачи   документа и

                        выдавшем его органе)

     Доверенность от "__" ______ _____ г. N  ____  (или  реквизиты  иного

документа,     подтверждающего полномочия представителя))

     в                                                              целях

_________________________________________________________________________

                             (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

     (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                           персональных данных)

     находящемуся                       по                        адресу:

________________________________________________________________________,

     на    обработку    моих    персональных            данных, а именно:

________________________________________________________________________,

     (указать перечень персональных данных, на обработку  которых  дается

согласие субъекта персональных данных), то есть на  совершение  действий,

предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     "__" ______________ ____ г.

     Субъект персональных данных:

     _______________/____________________

        (подпись)          (Ф.И.О.)