Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к административному регламенту

                             Форма заявления

об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане

                               территории

                   В администрацию ______________________________________

                                    от __________________________________

                                   ______________________________________

                                    (для  ЮЛ  -  полное название в

                                      соответствии с учредительными

                                    документами, юридический и почтовый

                                    адреса; телефон, ФИО руководителя;

                                    для физических лиц  -  ФИО  заявителя,

                                    в том числе зарегистрированного  в

                                    качестве  ИП  или  представителя

                                    заявителя (почтовый адрес; телефон,

                                    электронная почта и иные реквизиты,

                                    позволяющие осуществлять

                                    взаимодействие с заявителем)

                                Заявление

об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане

                               территории

                        "__" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

                     органа местного самоуправления)

     В  соответствии  со  статьей  11.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  утвердить  схему  расположения  земельного   участка на

кадастровом плане территории.

1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через представителя)
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	Адрес регистрации
1.1.4	Адрес проживания
1.1.5	Номер телефона
1.1.6	Адрес электронной почты
1.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты
1.3	Сведения о юридическом лице:
1.3.1	Полное наименование юридического лица
1.3.2	Основной государственный регистрационный номер
1.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика
1.3.4	Номер телефона
1.3.5	Адрес электронной почты
2. Сведения о заявителе
2.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3	Адрес регистрации
2.1.4	Адрес проживания
2.1.5	Номер телефона
2.1.6	Адрес электронной почты
2.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4	Номер телефона
2.2.5	Адрес электронной почты
2.3	Сведения о юридическом лице:
2.3.1	Полное наименование юридического лица
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4	Номер телефона
2.3.5	Адрес электронной почты
3. Сведения по услуге
3.1	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение)
3.2	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4	Исходный земельный участок находится в залоге?
4. Сведения о земельном участке(-ах)
4.1	Кадастровый номер земельного участка
4.2	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)
5. Прикладываемые документы
N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя
2	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4	Согласие залогодержателей
5	Согласие землепользователей
Результат предоставления услуги прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
на адрес электронной почты
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу *:______________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес (указать адрес): _________________________

               Указывается один из перечисленных способов

    __________    ___________________________________

    (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                    (последнее - при наличии)

     Дата

     --------------------------------

     <*>  Адрес  МФЦ  указывается  при  подаче   документов   посредством

РЕГИОНАЛЬНЫЙ ПОРТАЛ/ЕПГУ.

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

     в соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  зарегистрирован  (а)   по   адресу:

_________________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность: _________________________________

     (наименование документа, N,  сведения  о  дате  выдачи   документа и

выдавшем его органе)

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

     зарегистрирован ________  по адресу: _______________________________

     документ, удостоверяющий личность: _________________________________

     (наименование документа, N,  сведения  о  дате  выдачи   документа и

выдавшем его органе)

     Доверенность от "_______" _______________ г. N  ____________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

     в целях ____________________________________________________________

                      (указать цель обработки данных)

     даю согласие _______________________________________________________

     (указать   наименование   лица,   получающего   согласие    субъекта

персональных данных)

     находящемуся по адресу:_____________________________________________

     на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

     ____________________________________________________________________

     (указать перечень персональных данных, на обработку  которых  дается

согласие субъекта персональных данных),

     то  есть  на  совершение  действий,   предусмотренных     п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     "____" __________________ г.

     Субъект персональных данных: _______________/____________________

                                     (подпись)          (Ф.И.О.)