Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение 3
к Порядку возврата излишне (ошибочно)
перечисленных (взысканных)
в бюджет денежных средств
за административные правонарушения,
администрирование которых
осуществляет Департамент
по обеспечению деятельности
мировых судей города Москвы

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

паспорт серии _____ N __________, выдан ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента по обеспечению деятельности мировых судей города Москвы (далее - Департамент), находящегося по адресу: 121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 36, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество (при наличии); число, месяц, год рождения; место рождения; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; идентификационный номер налогоплательщика (ИНН); номер расчетного счета (номера расчетных счетов); номер банковской карты (номера банковских карт); реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя; адрес электронной почты; контактный(е) телефон(ы); иные персональные данные, необходимые для достижения целей, в рамках возложенных на Департамент полномочий.

Срок действия настоящего согласия - период времени до истечения установленных нормативными актами сроков хранения соответствующей информации или документов.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных Департамент вправе не прекращать их обработку до окончания срока действия настоящего согласия.

Контактный(е) телефон(ы): _______________________________________________

Дата начала обработки персональных данных: _____________________________

число, месяц, год

_________ _____________________ подпись расшифровка подписи