Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов в Карачаево-Черкесской

Республике государственной услуги

"Выплата ежемесячной денежной

компенсации гражданам при возникновении

поствакцинальных осложнений"

типовая форма

_____________________________ (руководителю уполномоченного органа) _____________________________ _____________________________ от ___________________________ прож. ________________________

Заявление

Я, ____________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________

______________________________________________________,

зарегистрированная(ый) по адресу:

______________________________________________________,

               (адрес заявителя с указанием индекса)

фактически проживающая(ий) по адресу: _____________________

          (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

______________________________________________________,

тел. ___________________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия и номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений.

Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении документа
1.	Заключение об установлении факта поствакцинального
	осложнения
2	Справка об инвалидности
	Дополнительно представляю:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или на его прекращение.

Даю согласие ___________________________________________

                             (уполномоченный орган)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в данном Федеральном законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

Прошу перечислять пособие на

_______________________________________________________

         (наименование кредитной организации, номер счета и

           отделения/почтовый адрес с указанием индекса)

_______________________________________________________

"___" __________ 20__ г. __________________________________

                                 (подпись заявителя Фамилия)