Приложение 2. Заявление о назначении пособия

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов в Карачаево-Черкесской

Республике государственной услуги

"Предоставление мер социальной

поддержки многодетным семьям

и семьям, в которых один или оба

родителя являются инвалидами

по бесплатному обеспечению

лекарственными средствами

по рецептам врачей детей

в возрасте до 6 лет"

Типовая форма

Руководителю _________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

Заявление

Гр. ____________________________________________________

Адрес место жительства __________________________________

тел. __________ документ, удостоверяющий личность ___________

серия ________ N _______ когда и кем выдан _________________

_______________________________________________________

временно проживающий по адресу __________________________

Прошу назначить _________________________________________

Число иждивенцев _______________________________________

Пособие по другому основанию или от другого ведомства ________

_______________________________________________________

Не назначалось/Назначалось

В настоящее время Работаю/Не работаю

_______________________________________________________

(Ненужное зачеркнуть)

Расписка уведомление

Заявление, Предоставление и др. документы гр. ________________

____________________________________ N _________________

Принял ___________________ Рег. номер Заявления ___________

------------------------ Линия отреза ---------------------------

О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и переменены места жительства обязуюсь сообщить отделу социального обеспечения

Принял _______________________________

Дата _________________________________

Подпись ______________________________