Приложение N 2. Заявление на предоставление услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов в Карачаево-Черкесской

Республике государственной услуги

"Назначение государственного

единовременного пособия

гражданам при возникновении

поствакцинальных осложнений"

типовая форма

____________________________________________

( руководителю уполномоченного органа) ____________________________________________ ____________________________________________ от _________________________________________ прож._______________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, зарегистрированная(ый) по адресу: ____________________________________________________________________________, (адрес заявителя с указанием индекса) фактически проживающая(ий) по адресу: _________________________________________ (почтовый адрес заявителя с указанием индекса) ___________________________________________, тел. _____________________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия и номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений.

Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении документа
1	Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения
2	Свидетельство о смерти
	Дополнительно представляю:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или на его прекращение.

Даю согласие ____________________________________________________

(уполномоченный орган)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в данном Федеральном законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

Прошу перечислять пособие на

_____________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета и отделения/почтовый адрес с указанием индекса)

_____________________________________________________________________________

"____" ___________ 20__ г. __________________ ____________________________

(подпись заявителя Фамилия)