Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации на оплату твердого топлива

Приложение 2
к Положению о предоставлении
компенсации на оплату твердого
топлива (уголь, дрова) в целях
соблюдения предельного индекса
платы граждан за коммунальные услуги
на территории городского округа -
города Барнаула
Алтайского края

                                       Председателю комитета

                                       по социальной поддержке

                                       населения города Барнаула

                                       от __________________________

                                           фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

                                                 заявителя

                                       дата рождения _______________

                                       адрес проживания ____________

                                       _____________________________

                                       паспорт: серия __ номер _____

                                       кем выдан ___________________

                                       дата выдачи _________________

                                       телефон _____________________

                                       адрес электронной почты

                                       (при наличии)

                                       _____________________________

                                       СНИЛС * _____________________

Заявление

Прошу предоставить компенсацию на оплату твердого  топлива   (уголь,

дрова - нужное подчеркнуть) в   целях   печного   отопления   жилого

помещения, расположенного по адресу: _______________________________

___________________________________________________________________.

По указанному адресу зарегистрированы следующие лица:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Категория льготы **

С условиями и порядком предоставления компенсации на оплату твердого

топлива,   установленными   муниципальными   нормативными  правовыми

актами, ознакомлен.

Компенсацию на оплату твердого   топлива   прошу   выплатить   путем

зачисления на лицевой счет, открытый в кредитной организации

____________________________________________________________________

или через предприятие федеральной почтовой связи __________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность заявителя _________ шт.

(оригинал предъявлен при подаче заявления/будет   предъявлен   после

уведомления о необходимости предъявить  оригиналы   документов   для

сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);

2. Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение с печным

отоплением с информацией о его площади,   принадлежащее   на   праве

собственности заявителю, право на которое  не   зарегистрировано   в

Едином государственном реестре недвижимости (оригинал предъявлен при

подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о  необходимости

предъявить оригиналы документов для сверки) - на ____ л., в ___ экз.

(нужное подчеркнуть);

3. Документы, подтверждающие фактические расходы на оплату  твердого

топлива в расчетном месяце, с расшифровкой фамилии, имени,  отчества

(при наличии) заявителя, адрес жилого помещения для доставки   угля,

наименования марки угля, с детализацией его цены и объема - на _ л.,

в __ экз.;

4. Копию   документа,   удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя   (для   случаев   подачи   заявления   уполномоченным

представителем) __ шт. (оригинал предъявлен при  подаче   заявления/

будет предъявлен после   получения   уведомления   о   необходимости

предъявить оригиналы документов для сверки) - на ____ л., в ___ экз.

(нужное подчеркнуть);

5. Копию документа, подтверждающего полномочия  представителя   (для

случаев подачи заявления  уполномоченным  представителем)  (оригинал

предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о

необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на _ л.,

в ____ экз. (нужное подчеркнуть).

Иные документы (по желанию заявителя) ______________________________

___________________________________________________________________.

Подтверждаю, что указанное жилое помещение с печным   отоплением   с

использованием угля и дров на растопку,  с   печным   отоплением   с

использованием дров (нужное подчеркнуть) __________________________.

                                             (подпись заявителя)

Даю согласие на информирование о ходе предоставления   муниципальной

услуги "Предоставление компенсации  на   оплату   твердого   топлива

(уголь, дрова) в целях соблюдения предельного индекса платы  граждан

за коммунальные услуги на  территории   городского   округа - города

Барнаула Алтайского края" путем оповещения по телефону, указанному в

заявлении, в соответствии с требованиями  Федерального   закона   от

07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие на обработку персональных данных.  Персональные  данные

передаются    с    согласием    их   использования   для   действий,

предусмотренных положениями пункта 3 статьи 3 главы 1   Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен (-на) на  сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение     (обновление,    изменение),    извлечение,

использование, обезличивание, блокирование,  удаление,   уничтожение

персональных данных, указанных в   настоящем   заявлении,   органом,

предоставляющим муниципальную   услугу,   с   целью   предоставления

муниципальной услуги "Предоставление компенсации на оплату  твердого

топлива (уголь, дрова) в целях соблюдения предельного индекса  платы

граждан за коммунальные услуги на  территории  городского   округа -

города Барнаула Алтайского края".

Согласие на   обработку   персональных   данных   (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление   в

орган, предоставляющий муниципальную  услугу,   с   указанием   даты

прекращения действия согласия.

Результат предоставления услуги   "Предоставление   компенсации   на

оплату твердого  топлива   (уголь,   дрова)   в   целях   соблюдения

предельного индекса платы  граждан   за   коммунальные   услуги   на

территории городского округа - города  Барнаула   Алтайского   края"

прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле  слева

от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиал МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления

За достоверность представленных документов и  содержащихся   в   них

сведений несу ответственность.

"___" ________ 20__ г.   ___________   _____________________________

       (дата)             (подпись)    (фамилия, инициалы заявителя)

Документы __________________ принял ________________________________

          (Ф.И.О. заявителя)         (Ф.И.О, должность специалиста)

"___" _____________ 20___ г.                     ___________________

          (дата)                                      (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя

** Заполняется при наличии льгот