Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату расходов по найму жилого помещения

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления ежемесячных
денежных выплат на оплату расходов
по найму жилого помещения
гражданам, у которых единственные
жилые помещения стали
непригодными для проживания
в результате чрезвычайных обстоятельств

                                          Начальнику МКУ "Управление

                                              по работе с населением

                                        Администрации города Бийска"

                                        ____________________________

                                        от _________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) заявителя)

                                        ____________________________

                                        проживающего/ей/ в г. Бийске

                                        по адресу:

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        телефон ____________________

Заявление

В  соответствии  с  Положением  о  порядке и условиях предоставления

ежемесячных  денежных  выплат  на  оплату  расходов  по найму жилого

помещения  гражданам,  у которых единственные  жилые помещения стали

непригодными для проживания в результате чрезвычайных обстоятельств,

в связи с признанием единственного жилого помещения по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

непригодным для проживания в результате чрезвычайных обстоятельств в

результате

____________________________________________________________________

прошу  предоставить  ежемесячную денежную выплату на оплату расходов

по найму жилого помещения по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подтверждаю,  что собственник жилого помещения по отношению ко мне и

членам моей  семьи  не  является  супругом,  близким  родственником,

супругом близкого родственника.

С порядком и условиями  предоставления  ежемесячных  денежных выплат

на оплату расходов по найму жилого  помещения гражданам,  у  которых

единственные  жилые  помещения  стали  непригодными для проживания в

результате чрезвычайных обстоятельств, ознакомлен.

Наличие основания, дающего право на  обращение за получение денежной

выплаты,  а   также   достоверность   представленных  мною  сведений

подтверждаю.

Обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить в МКУ "Управление по работе с

населением    Администрации    города    Бийска   "О   возникновении

обстоятельств,  являющихся   основанием  для  прекращения   денежной

выплаты.

Жилое  помещение, признанное непригодным для проживания в результате

чрезвычайных обстоятельств, занимаю на основании:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласие  членов  семьи  на  обращение  за  предоставлением денежной

выплаты:

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, подпись)

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, подпись)

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, подпись)

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, подпись)

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, подпись)

Выражаю  согласие   на  обработку  персональных  данных  в  порядке,

установленном   Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Дата _______________ подпись __________________