Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"
на территории Среднеканского
муниципального округа

(Форма)

Форма разрешения на осуществление земляных работ

Разрешение N

Дата

________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): ____________________________________

_______________________________________________________________________.

Адрес производства земляных работ: _____________________________________

________________________________________________________________________

Наименование работ: ___________________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в  или кв. м): __________

________________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с _________________ по ____________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах,  ответственных  за  производство  земляных

работ:

________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению

благоустройства: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки _________________________________________________________

_________________ _____________ ________________________________________

   (должность)      (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)