Приложение N 15. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 15
Утверждена
постановлением Администрации
Хасынского муниципального
округа Магаданской области
от 20.02.2023 N 75

Форма

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, ____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________

паспорт серии ________________________ N _______________________________

выдан __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

дата выдачи "____" ____________ ____г.

данные  документа, подтверждающего  полномочия  законного  представителя

(заполняются   в   том   случае,  если   согласие   заполняет   законный

представитель):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

являюсь  субъектом  ПДн / законным  представителем  субъекта  ПДн  и даю

согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

Внимание!
Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ФИО __________________________________________________________________________________ адрес проживания _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: ________________________________________ __________________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации Хасынского муниципального округа Магаданской области, адрес: 686110, Магаданская область, Хасынский район, п. Палатка (далее - Оператор), на предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия со следующими персональными данными:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

путем размещения указанных персональных данных на следующих принадлежащих Оператору информационных ресурсах:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в целях:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

При этом устанавливаю следующие условия и запреты (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

При этом устанавливаю следующие условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться Оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Срок  действия  Согласия  на  обработку  персональных  данных  -  с даты

подписания Согласия, в течение _________________.

___________________   __________________   _____________________________

      (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)