Приложение N 4. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных, на поручение обработки персональных данных третьим лицам, на передачу персональных данных третьим лицам и на включение персональных данных в общедоступные источники персональных данных

Приложение N 4
Утверждена
постановлением Администрации
Хасынского муниципального
округа Магаданской области
от 20.02.2023 N 75

Форма

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных,
на поручение обработки персональных данных третьим лицам,
на передачу персональных данных третьим лицам
и на включение персональных данных в общедоступные
источники персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________

паспорт серии ________________________ N _______________________________

выдан __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

дата выдачи "____" ____________ ____ г.

данные  документа, подтверждающего  полномочия  законного  представителя

(заполняются   в   том   случае,  если   согласие   заполняет   законный

представитель):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

являюсь  субъектом  ПДн / законным  представителем  субъекта  ПДн  и даю

согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

Внимание!

Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ИО ______________________________________________________________________________ адрес проживания _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: ________________________________________ __________________________________________________________________________________

Свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации Хасынского муниципального округа Магаданской области, адрес: 686110, Магаданская область, Хасынский район, п. Палатка (далее - Оператор), на обработку ^* следующих персональных данных:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в целях:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

В соответствии с требованиями ч. 3 ст. 6 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Оператору на поручение обработки Оператором следующих персональных данных:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

следующим юридическим лицам (указать наименование юридического лица):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в целях:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Даю согласие на передачу (предоставление, доступ) Оператором следующих персональных данных:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

следующим юридическим лицам (указать наименование юридического лица):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в целях:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем Согласии, а также иных персональных данных (заполняется законным представителем):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в целях:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

В соответствии с требованиями части 1 статьи 8 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Оператору считать следующие персональные данные общедоступными:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в целях включения их в общедоступные ис