Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 марта 2023 г. - Приказ Министерства социальной защиты Сахалинской области от 6 марта 2023 г. N 1-3.11-90/23

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление ежемесячной

социальной помощи в размере величины

прожиточного минимума детей,

установленной постановлением

Правительства Сахалинской области

в соответствии с Законом

Сахалинской области от 24.06.1998 N 67

"О прожиточном минимуме

в Сахалинской области",

на каждого ребенка семьям,

где оба родителя либо одинокий родитель

являются студентами (курсантами)

государственных профессиональных

образовательных организаций

или образовательных организаций

высшего образования,

расположенных на территории

Сахалинской области,

проходящими очное обучение,

проживающими на территории

Сахалинской области,

и имеют одного или нескольких

несовершеннолетних детей",

утвержденному приказом

министерства социальной защиты

Сахалинской области

от 16.02.2023 N 23-н
(с изменениями от 6 марта 2023 г.)

В Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Предоставление ежемесячной социальной помощи в размере величины прожиточного минимума детей, установленной постановлением Правительства Сахалинской области в соответствии с Законом Сахалинской области от 24 июня 1998 года N 67 "О прожиточном минимуме в Сахалинской области", на каждого ребенка семьям, где оба родителя либо одинокий родитель являются студентами (курсантами) государственных профессиональных образовательных организаций или образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области, проходящими очное обучение, проживающими на территории Сахалинской области, и имеют одного или нескольких несовершеннолетних детей"

Прошу назначить ежемесячную социальную помощь в размере величины прожиточного минимума детей, установленной постановлением Правительства Сахалинской области в соответствии с Законом Сахалинской области от 24 июня 1998 года N 67 "О прожиточном минимуме в Сахалинской области", на каждого ребенка семьям, где оба родителя либо одинокий родитель являются студентами (курсантами) государственных профессиональных образовательных организаций или образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области, проходящими очное обучение, проживающими на территории Сахалинской области, и имеют одного или нескольких несовершеннолетних детей

1. <*> Заявитель _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________,

_______________________________________________________________________________

1.2. принадлежность к гражданству ________________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(если предъявляется не паспорт, а иной документ)

1.4. номер телефона (контактный) _________________________________________________

1.5. электронная почта __________________________________________________________

1.6. дата рождения и место рождения

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.9. обучается в образовательной организации по очной форме

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

наименование образовательной организации, почтовый адрес)

1.10. Изменялись ли персональные данные заявителя ______________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя (в случае предоставления интересов заявителя на основании документа, подтверждающего полномочие)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2.2. номер телефона (контактный) ________________________________________________,

2.3. электронная почта __________________________________________________________

2.4. дата рождения и место рождения

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2.5. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. <*> Сведения о детях, в отношении которых назначается мера социальной поддержки

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	СНИЛС <**>
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Заявитель по отношению к ребенку является родителем ("да", "нет" - нужное указать)
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
и т.д.

4. <*> Сведения о составе семьи:

4.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

4.2. Сведения о супруге (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 4.2.4, 4.2.6, необходимо заполнить 4.3)

4.2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________,

4.2.2. Дата и место рождения: _______________________________________________,

4.2.3. СНИЛС <**> __________________________________________________________

4.2.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4.2.5. Гражданство: ________________________________________________________

4.2.6. Обучается в образовательной организации по очной форме

__________________________________________________________________________,

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)

4.3. Сведения о супруге невозможно указать по причине:

___________________________________________________________________________

(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном лечении,

прохождение судебно-медицинской экспертизы,

проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))

4.3.1. Адрес места жительства (проживания) супруга _____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается в случае раздельного проживания)

4.4. Сведения о несовершеннолетних детях, учитываемых в составе семьи, в отношении которых не назначается мера социальной поддержки:

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)