Приложение. Форма опросного листа

Приложение
к Порядку выявления и учёта мнения
собственников помещений в многоквартирных
домах в целях принятия решения о
создании парковок общего пользования
на территориях общего пользования в
границах элемента планировочной
структуры, застроенного
многоквартирными домами

ФОРМА ОПРОСНОГО ЛИСТА

     1.    Опрос   проводится  администрацией  Ики-Бурульского  районного

муниципального  образования  Республики Калмыкия в целях принятия решения

о  создании  парковки общего пользования на территории общего пользования

(далее                -               парковка)        по        адресу*:

_________________________________________________________________________

     указывается    адресная  привязка  парковки  общего  пользования  на

территории общего пользования в соответствии

_________________________________________________________________________

     с  адресной  привязкой, указанной в схеме размещения парковки общего

пользования

     2. Опрос проводится в период с "___" ______20__ по "___" _____20__*.

     3.    Сведения    о    лице,    принявшем    участие    в  опросе**:

_________________________________________________________________________

  указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата,   месяц  и  год

рождения - для физических лиц; __________________________________________

__________________________ полное наименование, ИНН, ОГРН юридического

лица - для юридических лиц

     4.  Сведения  о  помещении  в  многоквартирном  доме,  собственником

которого      является    лицо,    принявшее    участие    в    опросе**:

_________________________________________________________________________

     указываются   сведения  о  номере  многоквартирного  дома  и  номере

квартиры (комнаты в коммунальной квартире) в отношении жилых помещений

_________________________________________________________________________

и кадастровом номере помещения - в отношении нежилого помещения

     5.  Сведения  о  законном представителе несовершеннолетнего лица***:

_________________________________________________________________________

     указываются    фамилия,    имя,   отчество  законного  представителя

несовершеннолетнего,                                         являющегося,

_________________________________________________________________________

собственником помещения в многоквартирном доме

     6.    Вопросы,    вынесенные   на  опрос  (мнение  выражается  путем

проставления значка "Х" в одном из предложенных вариантов ответа)**:

6.1. Ваше отношение к фактам парковки транспортных средств на тротуарах, озелененных территориях, детских, спортивных площадках:
За	Против		Безразлично
6.2. Ваше мнение о наличии/отсутствии обеспеченности парковками многоквартирного дома, собственником помещения в котором Вы являетесь:
Имеется обеспеченность		Отсутствует обеспеченность
6.3. Создание парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Требуется		Не требуется
6.4. С назначением парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна)		Не согласен (не согласна) Свой вариант назначения парковки:
6.5. С площадью и вместительностью (количеством машино-мест) парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна)		Не согласен (не согласна) Требуется увеличить/уменьшить площадь парковки (нужное подчеркнуть) до ___________ (указать предлагаемую площадь парковки); Требуется увеличить/уменьшить количество машино-мест (нужное подчеркнуть) до ______________(указать предлагаемое количество машино-мест)

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

администрацией    Ики-Бурульского  районного  муниципального  образования

Республики Калмыкия.

     Настоящее  согласие  дается  на  обработку моих персональных данных,

указанных  в  настоящем  опросном  листе, осуществляемую в целях принятия

решения  о  создании  парковки  общего  пользования  на территории общего

пользования по адресу, указанному в п. 1 настоящего опросного листа.

     Настоящее  согласие  дается  на совершение любых действий (операций)

или   совокупности  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в

любое    время   посредством  подачи  письменного  заявления  об  этом  в

администрацию    Ики-Бурульского   районного  муниципального  образования

Республики Калмыкия.

     Настоящее  согласие  выражено  мною  свободно, своей волей и в своем

интересе.

     Дата заполнения "____" _____________ 20__.

     __________________ _______________________________

     (подпись)              (расшифровка подписи)

"____" ______________20__; N _________________________.

     Дата  и  номер  регистрации опросного листа (заполняется должностным

лицом органа местного самоуправления)

________________________ (____________________________)

Подпись                   (расшифровка подписи)

должностного лица органа

местного самоуправления.

------------------------------

* - сведения, подлежащие заполнению органом местного самоуправления Ики-Бурульского районного муниципального образования Республики Калмыкия;

** - сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса;

*** - сведения подлежат обязательному заполнению участником опроса в случае, если собственником помещения в многоквартирном доме является несовершеннолетнее лицо.