Приложение. Заявление распоряжении средствами социальной выплаты на приобретение земельного участка и улучшение жилищных условий, удостоверенной земельным сертификатом

Приложение
к Правилам подачи и рассмотрения
заявления о распоряжении средствами
социальной выплаты на приобретение
земельного участка и улучшение жилищных
условий, удостоверенной земельным
сертификатом, перечню документов,
необходимых для реализации права
распоряжения средствами социальной
выплаты на приобретение земельного участка
и улучшение жилищных условий, удостоверенной
земельным сертификатом, порядку и срокам
перечисления социальной выплаты на
приобретение земельного участка и улучшение
жилищных условий, удостоверенной
земельным сертификатом

                            _____________________________________________

                                     (уполномоченное учреждение)

                            _____________________________________________

                                     (фамилия, инициалы заявителя)

                             Заявление

       распоряжении средствами социальной выплаты на приобретение

      земельного участка и улучшение жилищных условий, удостоверенной

            земельным сертификатом (далее - социальная выплата)

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в  скобках  фамилия,  которая  была  при   рождении), имя,

                 отчество (последнее при наличии)

     1. Статус __________________________________________________________

                                    (мать, отец)

     2.     Пол__________________________________________________________

                          (женский, мужской (указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа,  кем  и  когда  выдан,  дата

                                  выдачи)

     6.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером___________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. Адрес места жительства __________________________________________

                                 (почтовый адрес места жительства)

     8. Телефон _________________________________________________________

     9. Земельный сертификат выдан ______________________________________

_________________________________________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

     10. Серия и номер земельного сертификата____________________________

     11. Сведения о представителе*(1)____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес места жительства, телефон)

     12. Документ, удостоверяющий личность представителя 1, ______________

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер и серия документа,  кем  и  когда  выдан,  дата

                                выдачи)

     13. Документ, подтверждающий полномочия представителя 1, ____________

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     14. Прошу направить средства социальной выплаты на:

     1) приобретение  земельного  участка________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать вид расходов)

     в   размере ________________________________________________________

                             (сумма прописью)

     2) на приобретение (строительство) жилого  помещения________________

_________________________________________________________________________

                         (указать вид расходов)

     в размере __________________________________________________________

                             (сумма прописью)

     15. Реквизиты для перечисления средств*(2)

_________________________________________________________________________

        (наименование организации либо ФИО физического лица)

     Р/счет _____________________________________________________________

     Кредитная организация ______________________________________________

     БИК_________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     К/счет______________________________________________________________

     16. Средствами социальной выплаты ранее

_________________________________________________________________________

             (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Мне известно,  что  гражданин,  подавший  заявление  о  распоряжении

средствами социальной выплаты, несет  ответственность  в   соответствии с

законодательством  Российской  Федерации   за   достоверность   сведений,

содержащихся  в  представляемых  им  документах,  и   обязан   уведомлять

уполномоченное учреждение об обстоятельствах, влекущих  утрату  права  на

распоряжение средствами социальной выплаты, в срок не позднее 30 дней  со

дня наступления указанных обстоятельств.

     В случае принятия решение об отказе  в  удовлетворении   заявления о

распоряжении средствами социальной выплаты прошу направить  в  мой  адрес

почтовым   отправлением,   в   личный   кабинет   на      краевом портале

государственных и муниципальных услуг  или  на  адрес  электронной  почты

(нужное подчеркнуть).

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Уведомление  об  отказе  в  приеме  к   рассмотрению     заявления с

приложенными к нему документами, представленными в электронной  форме,  в

случае несоблюдения установленных условий признания  подлинности  простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной подписи,  с  использованием  которой  подписаны   заявление и

прилагаемые документы, прошу направить в мой личный  кабинет  на  краевом

портале государственных и муниципальных услуг или  на  адрес  электронной

почты (нужное подчеркнуть).

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     В целях решения вопроса о распоряжении средствами социальной выплаты

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Обработку  персональных  данных  разрешаю   с   момента   подписания

заявления до дня отзыва в письменной форме.

_____________________ ___________________________________________________

        (дата)                         (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

            (подпись специалиста уполномоченного учреждения)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление  и  документы  заявителя  (уполномоченного  представителя)

зарегистрированы ________________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________ _____________________________________

           (дата приема заявления)  (подпись специалиста уполномоченного

                                                     учреждения)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

_________________________________________________________________________

                 (уполномоченное учреждение)

                        Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  заявителя  (уполномоченного  представителя)

_________________________________________________________________________

              (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________ _____________________________________

           (дата приема заявления)  (подпись специалиста уполномоченного

                                                учреждения)

     ________________________

     *(1) Заполняется в случае представления заявления представителем.

     *(2) Не заполняется в случае направления средств социальной  выплаты

в соответствии с пунктом 11 Правил  подачи  и  рассмотрения   заявления о

распоряжении средствами социальной  выплаты  на  приобретение  земельного

участка  и   улучшение   жилищных   условий,   удостоверенной   земельным

сертификатом,  перечня  документов,  необходимых  для  реализации   права

распоряжения средствами социальной  выплаты  на  приобретение  земельного

участка  и   улучшение   жилищных   условий,   удостоверенной   земельным

сертификатом,  порядка  и  сроков  перечисления  социальной    выплаты на

приобретение   земельного   участка   и   улучшение     жилищных условий,

удостоверенной  земельным   сертификатом,   утвержденных   Правительством

Красноярского края.