Приложение N 6. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых в доме муниципального специализированного жилищного фонда для одиноких граждан и супружеских пар пенсионного возраста

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                   Форма заявления о предоставлении

                         муниципальной услуги

   __________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                 Заявление о принятии на учет граждан

       в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых

       в доме муниципального специализированного жилищного фонда

      для одиноких граждан и супружеских пар пенсионного возраста

     1. Заявитель _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Телефон: ________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

Инвалидность (указать один из вариантов):

                  +-+

     - не имеется +-+

               +-+                                       +-+   +-+   +-+

     - имеется +-+ (указать один из вариантов): группа 1 +-+ 2 +-+ 3 +-+

     2. Семейное положение (указать один из вариантов):

                            +-+

     2.1. Не состою в браке +-+

                             +-+

     - никогда не состоял(а) +-+

                       +-+

     - брак расторгнут +-+

     Реквизиты актовой записи о расторжении брака________________________

                                             (номер, дата, орган, место

                                             государственной регистрации)

                         +-+

     - смерть супруга(и) +-+

     Реквизиты актовой записи о смерти___________________________________

                                          (номер, дата, орган, место

                                          государственной регистрации)

                         +-+

     2.2. Состою в браке +-+

     Супруг(а): _________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер ___________________________дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака______________________________

                                            (номер, дата, орган, место

                                            государственной регистрации)

Инвалидность (указать один из вариантов):

                  +-+

     - не имеется +-+

               +-+                                       +-+   +-+   +-+

     - имеется +-+ (указать один из вариантов): группа 1 +-+ 2 +-+ 3 +-+

     3. Категория заявителя (указать один из вариантов):

                                              +-+

     3.1. Ветеран Великой Отечественной войны +-+

                        +-+

     3.2. Ветеран труда +-+

                                 +-+

     3.3. Ветеран Омской области +-+

     Стаж  работы  на  территории  Тарского  муниципального района Омской

области _______лет

     4. Проживание (указать один из вариантов):

                        +-+

     4.1. Проживаю один +-+

                                  +-+

     4.2. Проживаю с супругом(ой) +-+

                                          +-+

     4.3. Проживаю(ем) совместно с детьми +-+

     4.3.1. ФИО ребенка _________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     4.3.2. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     4.3.3. Инвалидность (указать один из вариантов):

                  +-+

     - не имеется +-+

               +-+                                       +-+   +-+   +-+

     - имеется +-+ (указать один из вариантов): группа 1 +-+ 2 +-+ 3 +-+

     4.3.4. Состав семьи (супруг(а), совместно проживающие

дети)_________ человек

   (количество)

     4.3.5.  Обеспеченность общей площадью жилого помещения (указать один

из вариантов):

                                            +-+

     Не имеет собственного жилого помещения +-+

                                       +-+

     Имеет собственное жилое помещения +-+

     -  право   собственности   на   жилое  помещение  (указать  один  из

                                   +-+                             +-+

вариантов) зарегистрировано в ЕГРН +-+, не зарегистрировано в ЕГРН +-+

     - местоположение ___________________________________________________

     - общая площадь ______ кв. м.

     -  вид  права, доля в праве (указать один из вариантов): единоличная

              +-+                                      +-+

собственность +-+, общая    совместная   собственность +-+, общая долевая

              +-+

собственность +-+ (доля в праве_________кв. м.)

     5. Условия проживания (указать один из вариантов):

                                                    +-+

     5.1. Не имею(ем) собственного жилого помещения +-+

                                       +-+

     - проживаю(ем) совместно с детьми +-+

                                  +-+

     - снимаю(ем) жилое помещение +-+

                                                  +-+

     - проживаю у родственников, друзей, знакомых +-+

                                                +-+

     5.2. Имею(ем) собственное жилого помещения +-+

     -    право   собственности  на  жилое  помещение  (указать  один  из

                                   +-+                             +-+

вариантов) зарегистрировано в ЕГРН +-+, не зарегистрировано в ЕГРН +-+

     - местоположение ___________________________________________________

     - общая площадь______кв. м.

     - вид права, доля в праве (указать один из  вариантов):  единоличная

               +-+                                   +-+

собственность  +-+,  общая совместная  собственность +-+,  общая  долевая

              +-+

собственность +-+ (доля в праве_________кв. м.)                      +-+

     - материал   стен   здания  (указать один из вариантов): дерево +-+,

       +-+        +-+       +-+

кирпич +-+, блоки +-+, иное +-+

                                                       +-+           +-+

     - отопление (указать один из  вариантов):  печное +-+,  водяное +-+,

              +-+          +-+

электрическое +-+, газовое +-+                                       +-+

     - водоснабжение  (указать  один  из   вариантов):  не  имеется  +-+,

                 +-+           +-+

централизованное +-+, скважина +-+                                    +-+

     - водоотведение   (указать   один   из   вариантов): не имеется +-+,

                 +-+                      +-+

централизованное +-+, септик (автономное) +-+

     6.  Основание  для  постановки  на  учет  заявителя (указать один из

вариантов):

     6.1.   Заявитель  (супружеская  пара)  является  одиноким  (ой)  (не

имеющим    (ей)  детей)  и  не  имеет  собственного  жилого  помещения  с

                                                              +-+

элементами благоустройства применительно к условиям местности +-+

     6.2.  Заявитель (супружеская пара) является одиноко проживающим (ей)

и  не  имеет  собственного  жилого помещения с элементами благоустройства

                                   +-+

применительно к условиям местности +-+

     6.3.  Заявитель (супружеская пара) проживает (ют) совместно с детьми

на   одной  площади  (ведущие  общее  домохозяйство),  но  дети  являются

нетрудоспособными  (инвалидность  1  группы)  и  (или)  обеспечены  общей

площадью  жилого  помещения  на  одного  члена  семьи менее учётной нормы

площади    жилого    помещения,   установленной  на  территории  Тарского

муниципального  района  Омской  области,  и  не  имеет  (ют) собственного

жилого  помещения  с  элементами благоустройства применительно к условиям

          +-+

местности +-+

     7.  Основание  для  предоставления  жилого помещения во внеочередном

порядке  (утрата жилого помещения для постоянного проживания в результате

пожара или стихийного бедствия) (указать один из вариантов):

                  +-+

     - не имеется +-+

               +-+

     - имеется +-+

     Реквизиты   документа,   подтверждающего   утрату  жилого  помещения

в результате пожара или стихийного бедствия _____________________________

                                                 (номер, дата, орган)

     Полноту    и   достоверность  представленных  в  заявлении  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Приложение:_________________________________________________________

Дата                                 Подпись заявителя __________________