Приложение N 7. Заявление об отсутствии детей

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

               Форма заявления об отсутствии детей

   __________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                  Заявление об отсутствии детей

     Я,__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Телефон: ________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________дата выдачи: ___________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим заявлением подтверждаю, что детей не имею.

     Полноту    и   достоверность  представленных  в  заявлении  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата                                 Подпись заявителя __________________