Приложение

Приложение

к постановлению
администрации Костромской области
от 20 февраля 2023 г. N 50-а

                                                                    Форма

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (наименование органа местного

                                    самоуправления муниципального района,

                                     муниципального округа или городского

                                      округа Костромской области по месту

                                       постоянного или преимущественного

                                              проживания гражданина)

                                     от ________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                     дата рождения _____________________,

                                     гражданство _______________________,

                                     документ, удостоверяющий личность:

                                     ___________________________________,

                                         (вид документа, серия, номер)

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     " ___ " ______________________ года,

                                     адрес постоянного места жительства:

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________,

                                     адрес преимущественного пребывания

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                      (для направления корреспонденции)

                                     контактный телефон:________________.

                            Заявление

     о постановке гражданина на учет в качестве лица, имеющего право

     на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу поставить меня на учет в качестве   лица,  имеющего  право  на

предоставление земельного   участка   в   собственность   бесплатно   для

индивидуального жилищного строительства.

     Основание приобретения права на бесплатное  приобретение  земельного

участка в собственность: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать одну из категорий, предусмотренных Законом Костромской области

от 22 апреля 2015 года N 668-5-ЗКО "О предоставлении земельных участков

    отдельным категориям граждан в собственность бесплатно")

Настоящим подтверждаю:

1) достоверность указанных мною в  заявлении  сведений  и  прилагаемых  к

нему документов;

2) что после введения в действие Земельного кодекса Российской  Федерации

до момента обращения за принятием на учет я не реализовал(а)  свое  право

на бесплатное приобретение земельного участка в собственность.

Приложение:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

                                  Согласие

                      на обработку персональных данных

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" с  автоматизированной,   а   также   без

использования средств автоматизации обработкой __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес исполнительного органа или органа местного

       самоуправления муниципального образования Костромской области)

содержащихся в представленных документах моих  персональных   данных   на

совершение действий, предусмотренных пунктом  3  статьи  3   Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных   данных",  в  целях

получения разрешения на использование земель   или   земельного  участка,

находящихся в государственной или муниципальной  собственности,  а  также

на оценку качества и эффективности предоставленной услуги согласен(-на).

    Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации   или   документов,  содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с законодательством   Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

" ___ " _______ 20 _ года   _________________________    _____________

                                    (Ф.И.О.)               (подпись)

Дата и время регистрации заявления: ___ ч. ____ мин. " ___ " _____ ___ г.

_________________________________________________________________________

             (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)