Приложение N 3. Заявление на прекращение доступа к информации о текущей успеваемости учащегося

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления услуги "Предоставление
информации о текущей успеваемости
учащегося, ведение дневника
и журнала успеваемости"

                                      Директору ________________________

                                           (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. директора)

                                      родителя (законного представителя):

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество _________________________,

                                      Место регистрации:

                                      Индекс ____________________________

                                      Населенный пункт __________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом _______________ кв. ___________

                                      Телефон ___________________________

                                      Паспорт серия _______ N ___________

                                      Выдан _____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  на прекращение доступа к информации о текущей успеваемости учащегося

     Прошу  отменить  предоставление  информации  о  текущей успеваемости

моего ребенка (сына, дочери, опекаемого) (подчеркнуть)___________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

ученика (цы) _______________ класса Вашей общеобразовательной организации

через систему  электронного    дневника  с использованием учетных  данных

портала "Госуслуги" (http://gosuslugi.ru).

     Даю  согласие  на  использование персональных данных исключительно в

целях  на  предоставление  информации  о текущей успеваемости учащегося и

хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

"__"__________20__г.       __________________/__________________________/

                           подпись заявителя      расшифровка подписи

Регистрация заявления:

Регистрационный номер                    Дата регистрации: