Приложение N 1. Заявление на однократное предоставление информации о текущей успеваемости учащегося

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления услуги "Предоставление
информации о текущей успеваемости
учащегося, ведение дневника
и журнала успеваемости"

                                      Директору ________________________

                                           (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. директора)

                                      родителя (законного представителя):

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество _________________________,

                                      Место регистрации:

                                      Индекс ____________________________

                                      Населенный пункт __________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом _______________ кв. ___________

                                      Телефон ___________________________

                                      Паспорт серия _______ N ___________

                                      Выдан _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             на однократное предоставление информации о

                   текущей успеваемости учащегося

     Прошу  предоставить  мне  информацию  о  текущей  успеваемости моего

ребенка (сына, дочери, опекаемого) (подчеркнуть)_________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

ученика (цы) _______________ класса Вашей общеобразовательной организации

за период с ___________________________ по ______________________________

     Прошу проинформировать меня в следующей форме:

устно по телефону, номер: ______________________________________________;

устно, при личном обращении;

в письменном виде, почтой по адресу: ___________________________________;

электронной почтой по адресу: __________________________________________;

                              (отметить любым знаком в отведенном месте,

                                  указать номер телефона, почтовый

                                       или электронный адрес)

     Даю  согласие  на  использование персональных данных исключительно в

целях  на  предоставление  информации  о текущей успеваемости учащегося и

хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

"__"__________20__г.       __________________/__________________________/

                           подпись заявителя      расшифровка подписи

Регистрация заявления:

Регистрационный номер                    Дата регистрации: