Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"
на территории МР "Город
Людиново и Людиновский район"

                   Форма заявления о предоставлении

                государственной (муниципальной) услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

         Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в

                   предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

                  +-+

- Физическое лицо +-+

Сведения о представителе: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                                 +-+

- Индивидуальный предприниматель +-+

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП___________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                   +-+

- Юридическое лицо +-+

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование______________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

                        +-+

- Сотрудник организации +-+

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                           +-+

- Руководитель организации +-+

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

                      +-+

- Малоимущие граждане +-+    +-+

- Наличие льготной категории +-+

4. Причина отнесения к льготной категории:

                          +-+

4.1. Наличие инвалидности +-+

           +-+

- Инвалиды +-+                   +-+

- Семьи, имеющие детей-инвалидов +-+

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

4.2. Участие    в  войне,    боевых     действиях, особые   заслуги перед

государством +-+

             +-+                           +-+

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) +-+

                                  +-+

- Член семьи (умершего) участника +-+

Удостоверение ___________________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий,  служба   в   подразделении  особого

риска +-+

      +-+          +-+

- Участник событий +-+            +-+

- Член семьи (умершего) участника +-+

Удостоверение ___________________________________________________________

4.4. Политические репрессии +-+

                            +-+

                         +-+

- Реабилитированные лица +-+                               +-+

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий +-+

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий______________

                       +-+

4.5. Многодетная семья +-+

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

                                                   +-+

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью +-+

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

                                                              +-+

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей +-+

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей __________________

_________________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

                                                     +-+

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями +-+

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания ______

_________________________________________________________________________

5. Основание   для    постановки на учет заявителя   (указать  один    из

вариантов):

5.1.  Заявитель     не    является нанимателем (собственником) или членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения +-+

                                                 +-+

5.2.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом   семьи    нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,  обеспеченным  общей

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы +-+