Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Расписка

                   в получении документов

_________________________________________________________________________

        (наименование администрации муниципального образования)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя _________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: _____________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, подпись - если заявление

                      подано лично в Администрацию)

"__" _______ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

             (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"__" _______ 20__ г.

Время:__ ч. __ мин.